右心室梗死诊断与治疗.pptVIP

概述 1980年以后开始对 RVMI 重视 目前对 RVMI 的诊断仍显不足 下壁梗死中 RVMI 发生10–50% RVMI 罪犯血管 右冠脉 —占85%，为主要罪犯血管 回旋支—占10 %，为次要罪犯血管 前降支—极少成为罪犯血管 临床诊断 具备以下 两条可诊断 急性下后壁心肌梗死 ECG V4R—V6R 导联 ST段抬高=1mm 低血压，颈静脉充盈或怒张而肺部 无啰音， 特别是伴Kussmaul征阳性 RVMI治疗 ( 1 ) 总体治疗原则同左心室梗死 RVMI 无右心衰或低血压，休克者治疗同一般 AMI，RVMI 本身无需特别治疗 单纯 RVMI 慎用或避免使用利尿剂，血管扩张 剂和吗啡 RVMI 患者左心功能正常， 即使存在右心衰竭 也不宜使用利尿剂 RVMI治疗 ( 2 ) RVMI 出现低血压和右心衰，而无左心衰时， 首 选扩容治疗，快速补液 300–500ml；如血压 仍不升高，则选用多巴酚丁胺增加心肌收缩力 RVMI 伴心源性休克 或 对大剂量多巴酚丁 胺 (20ug/ kg/min )没有反应可选用多巴胺治疗 RVMI 扩容治疗后，经选择的部分病人可考虑 使用硝酸甘油或硝普钠以降低肺动脉阻力，增 加左室搏出量，血管扩张剂与静脉补液必须同 时进行 RVMI治疗 ( 3 ) RVMI 经扩容治疗和使用正性肌力药物后仍 有持续性低血压考虑心房起搏治疗，高度房 室传导阻滞者进行房室顺序性起搏常常获益 RVMI 伴低血压和右心衰最好进行血流动力 学监测，保持 PCWP 在 15–18mmHg， 18 mmHg不宜继续补液 RVMI 伴左心衰或肺水肿时方可使用血管扩 张剂 和利尿剂如硝酸甘油，硝普钠， ACEI 和ARB ，或使用IABP，此类病人不宜扩容 治疗 RVMI治疗 ( 4 ) RVMI静脉溶栓受益不多，溶栓成功率低，有研究 显示可增加死亡，休克发生 RVMI 伴低血压或和右心衰者死亡增加，采取冠脉介入治疗可取得最佳效果 RVMI 冠脉介入治疗易发生迷走反射 冠脉介入治疗应力争开通锐缘支血流 心电图检查 下壁心梗患者，建议常规加做镜像导联 V3R 到V6R 出现ST段抬高或Q波 Erhardt LR et al. Am Heart J 1976;91:571e6. Braat SH et al.Heart J 1983;49:368e72. Yoshino H et al. Am Heart J 1998;135:689e95. 急性下壁心梗合并右室心梗 ST段抬高与梗死后 右室EF值下降、主要并发症的发生、院内死亡率有明确相关 Shiraki H et al. Circ J2010;74:148e55. 超声心动图 二维超声可评价右室功能、室壁运动异常、瓣膜损伤及左室功能 右室游离壁运动功能减弱或无运动可提示右心功能障碍 室间隔的运动异常 三尖瓣反流 O’Rourke RA et al. Curr Probl Cardiol 2004;29:6e47. Mattioli AV et al. J Ultrasound Med 2000;19:831e6. Yilmaz M et al Heart Vessels 2003;18:112e16. 组织多普勒 右室收缩期应变率（systolic strain）与右室射血分数有关 右室心梗患者收缩期应变率下降 Urheim S et al. Am J Cardiol 2005;96:1173e8. Antoni ML et al. Circ Cardiovasc Imag 2010;3:264e71. 同位素心室造影技术 主要用于评价右室收缩末期/舒张末期的容积、射血分数； 可见心室增大、室壁运动异常 已逐渐被心脏磁共振检测(CMR)所取代 心脏磁共振检测(CMR) RVMI分级 I级：RV后壁梗死面积小于50％； Ⅱ级：梗死面积有限，但没有超过后壁的50％； Ⅲ级：后壁梗死，但没有超过前侧壁的50％； Ⅳ级：RV后壁梗死并且超过前侧壁的50％。 * 读书报告 一 胃肠型以消化道症状为首发症状就诊。可表现为突然的上腹痛或上腹不适伴恶心、呕吐、休克。上腹痛可能与心脏膈面的梗死心肌刺激膈肌影响膈神经而出现牵扯痛。心源性呕吐通过迷走神经间接反射，即Bezold-Jarish反射产生，与大面积梗死相关。二 脑循环障碍型晕厥为急性右心室梗死患者首发症状的发生率高过其他部位的心肌梗死，尤其在急性期死亡的患者