2015年梗死的诊断与治疗.ppt

溶栓后2小时肢体肌力 例4：无溶栓病情加重病例： 廖**（LIAO **) 女 66岁 住院号：22839X 左侧肢体无力4 天于2011.4.13 9：00 入院，4天前突然左侧肢体无力1小时急诊于GQ医院，大约病后2h头颅CT：未见明显梗死灶，在当地卫生院住院治疗4天，未效而转至本院，入院时T36.5 R 20次/分 P 82次/分 BP 100/80mmhg; 意识清楚,心率(108次/分)快慢不齐强弱不一, 脉短绌提示快速型房颤(心电图提示),双肺(—）左侧肢体肌力2级，入院时头颅CT：右侧大面积脑梗死（大脑中 动脉基 底部梗死），见图： 梗塞 后七天CT所见 例5：脑干梗死溶栓治疗 叶×× 男 68岁 住院号：22906X 　　突然人事不省3h伴呕吐于 2011.4.20 5：00am 入院 3小时前先出现头晕，全身冒汗，呕吐胃内容物2次，随之出现人事不省，呼之不应，急诊入院。 既往史；房颤病史3年，长期服用“华法林”、地乏辛、陪他乐可克。 入院时查体；T35.2 P 72次/分 R28次/分 BP140/100mmhg 神志呈中度昏迷中,呼吸不规则,右侧瞳孔2.00mm,左侧3.5mm.对光反映迟钝,鼻唇沟对称,心率80次/分,律不齐,心音强弱不一,四肢未见活动,强烈疼痛刺无反映. 右侧Babinski征(+) 四肢肌张力正常。 辅助检查： 血常规；血小板：199.00×10^9/L 头颅CT： 提示脑萎缩（CT号2158） EKG： 提示房颤,心率 (79次/分) 溶栓监测：PT(国际标准化比值) 1.74 (0.73—1.3) PT 20.2 (9—13) APTT 43.3 (20 —40) FIB 1.46 (2—48) TT 　　　 23.2 (14—21) 初步诊断: 1.超早期脑干梗死 2.心率失常(房颤) 3.高BP 治疗：入院后值班医师(内分泌科医师)给予 uk 150万 u +Ns 100ml ivgtt 30分钟进行溶栓治疗，溶栓后1h多意识转清，右侧肢体肌力3级，左侧3级减 6:10am 也就是溶栓后20分钟,出现全程血尿,持续数天(暗红色) 4.24 B超见膀胱内高低不均回声色块(血块.占位),当天给予膀胱镜检查,术中见膀胱内大量血块。 4.28：MRI(19138);右侧小脑(3.3*3cm高信号)双侧丘脑、双测枕叶可见多发片状信号 出院时情况： 神志清楚，左侧肢体肌力4+级，右侧肢体正常。 Thank You！！ 二、神经保护 A. 理论上，针对急性缺血或再灌注后细胞损伤的药物（神经保护剂）可保护脑细胞，提高对缺血缺氧的耐受性。但是神经保护剂（如钙拮抗剂、兴奋性氨基酸拮抗剂等）的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实。 B. 依达拉奉是一种抗氧化剂和自由基清除剂，国内外多个随机双盲安慰剂对照试验提示依达拉奉能改善急性脑梗死的功能结局并安全。 C. 胞二磷胆碱是一种细胞膜稳定剂，脑卒中后24h内口服胞二磷胆碱的患者3个月全面功能恢复的可能性显著高于安慰剂组，安全性与安慰剂相似。 三、其他疗法 A.丁基苯酞：丁基苯酞治疗组神经功能缺损和生活能力评分较安慰剂对照组显著改善，安全性好。 《中国缺血型脑卒中诊治指南2015》推荐用药。丁基苯酞是近年国内开发的Ⅰ类新药，主要作用机制为改善脑缺血区的微循环，促进缺血区血管新生，增加缺血区脑血流。 B.人尿激肽原酶（尤瑞克林）（商品名：凯力康）：是近年国内开发的另一个Ⅰ类新药。评价急性脑梗死患者静脉使用人尿激肽原酶的多中心、双盲、安慰剂对照试验显示其治疗组的功能结局较安慰剂组明显改善并安全。 C.高压氧和亚低温的疗效和安全性还需开展高质量的RCT(多个随机对照试验)证实。 四、中医中药 A. 中成药：一项系统评价共纳入191项临床试验，涉及21种中成药共189项临床试验（19180例患者）的Meta分析显示其能改善神经功能缺损，值得进一步开展高质量研究予以证实。 B. 针刺 五、外科治疗 A. 对于有或无症状、单侧重度颈动脉狭窄70%，或