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惊心动魄的中毒的案例－ 如何像福尔摩斯般探案 李 莉 郑州大学第一附属医院急诊医学部主任 河南省医学会急诊专业委员会主任委员 主任医师、教授、博士生导师 案例一 河南中牟县村民一家14口集体食物中 毒，陆续发病：呕吐、腹泻、上腹痛， 在当地县医院诊治，不见好转，又转 至一家省级医院继续治疗，患者病情 进行性加重，1人死亡，事件升级，经 省市政府干预，全部患者转入我院进 一步诊治。转入病人13人，4人病危 （1人深昏迷，1人浅昏迷，1人上消 化道大出血，1人急性肾衰）转入我院 病人最大年龄73岁，最小年龄9岁。  1、是否为急性中毒？食物、药物、农药、 化学毒素？  2、是否为急性食物中毒？细菌、酒精、动 植物（河豚、毒蕈）、亚硝酸盐  3、可能是什么中毒？ 急性铊中毒 铊是什么？  铊及其化合物（碘化铊、硫化铊、硫氧化铊、 溴化铊、碳酸铊）等广泛用于电子、军工、 航天、通讯等现代新兴工业;  冶金业用铊与其他金属制成有超导性能或低 温仪表使用的合金；  化工行业用于制造颜料、染料及有机反应催 化剂；  铊化合物还曾用于制造杀鼠剂、杀虫剂、脱 毛剂，曾治疗疟疾、头癣、结核等疾病.  铊化合物的溶液无色无味,溶于水后通常没有 特殊口感，且毒性剧烈。 铊的毒性与代谢 l+ 3+  铊化合物常以Tl 或Tl 形态存在。3价铊毒性较1价大。  铊蒸汽和烟尘经呼吸道吸收，可溶性铊盐可经胃肠道和皮肤吸 收。  铊不与血清蛋白结合，以离子状态转运，很快分布至全身各脏 器，大量蓄积在肾、骨骼、肝、脑、小肠及肌肉组织中，缓慢 透过血脑屏障，在脑内蓄积.铊主要经肾脏和消化道排泄，速 度较慢，可持续数月。  铊及其化合物属高毒类，为强烈的神经毒物，引起严重的肝肾 损害。铊对成人的最小致死剂量是12mg/kg而5～7.5mg/kg的剂 量可引起儿童死亡。 铊中毒机制  未明,可能与以下途径相关  铊与蛋白和酶分子上的巯基结合干扰其生物活性。 如线粒体氧化呼吸链中含巯基酶受抑制，可导致 氧化一磷酸化脱耦联，干扰能量的产生，使神经 系统首先受到影响。 +  铊对钾 的竞争性抑制作用：铊与钾理化性质相近， 铊与钠钾ATP酶的亲和力比钾大10倍。铊在细胞内 聚积产生铊中毒效应，与人体高钾状态相似。 铊中毒机制  铊在脑内蓄积使脑组织脂质过氧化 ，导致儿茶酚 氨代谢紊乱。铊对外周神经的作用，可能与铊干 扰突触前递质有关。  铊与半胱氨酸巯基结合，直接抑制毛囊角质生成， 导致毛发脱落。  铊与维生素B2及维生素B2辅酶紧密结合，干扰其 代谢，导致丙酮酸代谢和其他有关能量代谢障碍。 铊中毒的临床表现  典型三联症: 胃肠道、神经系统表现和脱发.  急性中毒在接触后12-24h发病，口服者早期恶心、呕吐、腹 绞痛、腹泻等症状。  2-5天后出现双下肢酸麻、蚁走感、足趾和足跟部疼痛、逐渐 加剧并向上进展。指(趾)端麻木伴烧灼样剧痛，痛觉极度过 敏，双下肢拒触摸,“烧灼足综合征”  发病7天左右可出现头痛、头晕、焦虑、烦躁、失眠、癔病样 行为和性格改变等非特异性精神症状。严重者出现中毒性脑 病，谵妄、惊厥及昏迷。铊中毒对神经系统的损害是长期的， 有些是不可逆的。 铊中毒的临床表现  中毒后10-14天，毛发呈束状脱落，一个月内可全部脱光，胡须、 睫毛、眉毛、阴毛亦可脱落，因毛囊未被破坏，于脱落后1个月± 后再生。  中毒30天±指甲和趾甲出现白色横纹(米氏纹)。  慢性铊中毒出现乏力、下肢无力、四肢发麻、神经肌电图示对称 性周围神经损害。可引起视网膜