文献阅读杨同斐肝性脑病诊断与治疗.pptxVIP

肝性脑病; 肝性脑病 (hepatic encephalopathy ,H E )，过去称肝性昏迷（hepatic coma），是一种由于急、慢性肝功能严重障碍或各种门静脉-体循环分流（简称门-体分流）异常所致的，以代谢紊乱为基础的、轻重程度不同的神经精神异常综合征。; 病因; 诱发因素;消化道出血; 严重肝病患者免疫功能低下，易患继发性感染，尤其以腹膜炎及肺部感染多见，其次是肠道及泌尿系感染 感染时机体分解代谢增强，产氨增多，细菌产生的内毒素可进一步损害肝脏功能，形成恶性循环。 缺氧和高热加重氨的毒性，腹泻及高热失液加重肾前性氮质血症。;摄入过量的含氮食物; 低血钠能影响细胞内外渗透压而导致脑水肿, 诱发HE ; 低血钾常合并代谢性碱中毒, 大量利尿或放腹水亦可引起碱中毒, 体液中H+减少,NH 4+容易变成NH3, 而易被肠道吸收或通过血脑屏障诱发HE。 ; 各???原因所造成的血容量不足, 厌食、腹泻或限制液体用量、应用大量利尿剂或大量放腹水, 均可诱发肾前性氮质血症; 肝肾综合征或其他原因可致的肾性氮质血症。均可导致血氨升高。; 便秘使肠道来源的氨及其他毒性物质与肠黏膜的接触时间延长, 吸收增加。 低血糖可使脑内脱氨作用降低。 镇静、 催眠药可直接与脑内 GABA-苯二氮卓受体结合, 对大脑产生抑制作用。; HE的发病是在多种因素的影响下发生的，其机制较复杂，目前多认为是毒物积聚和机体代谢严重紊乱协同作用所致。 目前存在的学说主要有： 经典的氨中毒 锰中毒 假性神经递质 γ-氨基丁酸 ( GABA ) 血浆氨基酸失衡学说 ; 肝性脑病的临床表现因基础肝病、肝细胞损害的轻重缓急和诱因不同而很不一致。 主要包括脑病和肝病两大方面。 ;肝性脑病类型;; B型:门-体旁路性 ( portalsyste micbypass)HE , 患者存在明显的门 -体分流, 但无肝脏本身的疾病, 肝组织学正常。这种门-体分流可以是自发的或由于外科或介入手术造成。如先天性血管畸形、肝内或肝外水平门静脉的部分阻塞 (包括外伤、类癌、 骨髓增殖性疾病等引起的高凝状态所致的门静脉及其分支栓塞或血栓形成 ), 以及淋巴瘤、转移性肿瘤、胆管细胞癌压迫产生的门静脉高压, 而引起门-体分流。;;;1.去除诱因 2.营养支持 3.药物治疗; 营养支持;乳果糖（lactulose） 肠道不吸收双糖，能酸化肠道，减少氨的吸收。 常用剂量是每次口服15~30ml，2~3次/d，以每天产生2~3次pH6的软便为宜。 当患者反映过于迟钝而无法口服时，可保留灌肠给药。有专家经验表明在没有乳果糖的情况下可用食醋保留灌肠。;拉克替醇（lactitol，又称乳梨醇） 治疗肝性脑病的疗效与乳果糖相似，其特点是甜度较低。 推荐初始剂量为0.6g/kg，分3次于就餐时服用，以每日排软便2次为标准来增减拉克替醇的服用剂量。 常见不良反应有胃肠胀气、腹部胀痛和痉挛，易发生于服药初期。;;门冬氨酸-鸟氨酸 可促进脑、 肝、肾消耗和利用氨合成尿素、谷氨酸、谷氨酰胺而降低血氨。 推荐用法: 急、慢性HE在24小时内可给予40 g , 清醒后逐渐减量至 20 g / d ,加溶液中静脉输注。由于静脉耐受方面的原因, 每 500 m l 溶液中 O A 药量不要超过30 g 。 输入速度最快不要超过5 g / h , 以免引起恶心、呕吐等不良反应。 ;支链氨基酸 纠正氨基酸代谢不平衡, 抑制大脑中假神经递??的形成。 推荐用法: 每日 250~ 500 ml，静脉输注。 不良反应主要有恶心、 呕吐、 过敏反应等, 故输注速度宜慢。;;精氨酸: 推荐用法: 25 % 的盐酸精氨酸40 ~ 80 m l，加入葡萄糖中静脉输注, 每日1次，且可纠正碱血症。 谷氨酸盐 近年来认为谷氨酸盐只能暂时降低血氨, 不能透过血脑屏障, 不能降低脑组织中的氨, 且可诱发代谢性碱中毒, 反而加重HE ; 另外, 脑内过多的谷氨酰胺产生高渗效应, 参与脑水肿的形成, 不利与 H E 的恢复。因此, 目前临床上已不再推荐使用。; 预防; 谢谢！