消化系统重症诊治.pptVIP

谷氨酰胺 Gln的功能包括：①对肾脏，Gln提供氨而维持铵离子的排泄，保持酸碱平衡；②对肠胃道，Gln为小肠细胞和结肠细胞的初级能量来源，可供氧化之用，保障和支持消化道的粘膜生长，加强和修复粘膜细胞，增强消化道的免疫屏障功能，从而阻止多器官功能障碍综合征等严重并发症的起动，③支持快速增长组织如成纤维细胞；④作为免疫活性组织氧化所需能源，可提供生物合成过程中氮和碳的来源。 谷氨酰胺 所以，分解代谢的情况下，及时提供外源性Gln是必不可少的。它可使血浆中Gln浓度维持正常或轻度上升，特别是细胞间液的浓度应维持正常，从而改善负氮平衡，增加多糖体的含量，增加骨骼肌的蛋白合成。因Gln遇热不稳定，目前肠外营养（TPN）均需补充适当的外源性Gln（肠内给予），有利于增加肠粘膜免疫屏障功能。 生长激素和胰岛素样生长因子 　　GH可以改善氮平衡，使氮的摄取增加，尿中氮排出下降，磷和钾的平衡改善，白蛋白的分解代谢下降。危重病人使用GH在增加胰岛素效应的同时，可加速脂肪动员的利用。CH促胰岛素作用和氮潴留，说明胰岛素有蛋白质合成效应。在临床对照研究中发现，接受GH者比对照组体重下降少，氮丢失少，GH使蛋白合成增加，肌肉力量亦比对照组下降更少，有利于呼吸机撤机和恢复正常活动，缩短康复时间。 　　 生长激素和胰岛素样生长因子 GH可加速伤口愈合，在烧伤治疗中已得到公认。其作用与血中胰岛素样生长因子1（IGF－1）的增加有关。GH刺激内源性IGF－1的合成，并发挥许多合成代谢和生长促进方面的作用。正常人体肝脏是产生IGF- 1的主要场所，身体其他部位也可产生IGF－1，但在不同器官其水平不同。它在体内并无贮存，它的浓度与体内GH含量、病人营养状况和年龄有关。在危重病人中使用GH，除可使伤口愈合加快和肌肉力量比对照组下降更少外，其他作用尚在研究之中。糖尿病血糖控制差的患者，GH有助于控制高血糖及纠正低血糖倾向，有利于减少蛋白分解，从而增加组织修复。　　 　　 GH治疗应以充足的营养治疗为基础，并注意特殊营养的需要。  腹腔内稳定的压力称为腹腔内压力，其压力范围波动在0-5mmHg。腹腔内压力变化依据于腹部特性，身高，腹肌紧张度和腹部疾病（例如：腹水，腹膜炎，创伤）而不同。 我们把腹内压力≥15mmHg称之为腹内高压 （IAH），IAH伴器官功能衰竭称为腹腔间室综合征（ACS）。 腹内压测量方法 可通过测定膀胱、胃或下腔静脉压间接获得。 最常采用膀胱压测量：病人取仰卧位，以耻骨联合为零点，排空膀胱后，通过导尿管向膀胱内注入100ml的生理盐水，测得平衡时水柱的高度即为腹内压。 腹内高压对脏器功能的影响 10-15mmHg病情稳定 轻度肠缺血，肝脏缺血(肠肝对缺血敏感)；尿量稍减少；回心血量增加；肠菌外移增加。 16-20mmHg病情轻度不稳定 肠肝缺血增加；少尿，氮质血症；肠菌外移；回心血量减少，后负荷增加，CO下降。 30mmHg循环衰竭 前负荷明显减少，心缩减弱，后负荷明显增加， CO下降；无尿，肾衰；肠坏死，肝衰，肠菌外移。 腹腔间室综合症的分类 原发ACS，原发腹腔盆腔疾病，通常需要早期外科干预。 继发ACS，由非腹腔盆腔疾病所致。 复发ACS，前期为原发或继发，经处理缓解后重新发展而来。 重症患者的急性肝损伤与急性肝衰竭 急性肝衰竭（AFH)并非独立疾病，是各种损肝因素（如严重感染，创伤，休克与毒物等）直接或间接作用于原无肝病或虽有肝病但长期无症状的肝脏2周内所引发的，以肝细胞广泛坏死或脂肪浸润，而肝脏再生能力不足以进行代偿而导致肝细胞合成、解毒、生物转化、转运和排泄等功能障碍为共同病理生理特征，以进行性黄疸、意识障碍、出血及肾衰竭等为主要临床表现。 急性肝损伤（AHI)示AHF的早期表现。 病因及发病机理 缺血缺氧：休克，心力衰竭，创伤。 感染及炎性细胞因子的作用：在许多肝脏损害模型中，肠源性毒素或细菌有重要作用。毒素本身可直接损伤肝细胞。由肠经门静脉到达肝脏的毒素或细菌可激活Kupffer细胞(KC)、中性WBC等，使它们释放一系列炎性细胞因子，如TNF，IL-1和自由基等。 药物及毒物：药物对肝脏损害分剂量依赖性及特异性。 创伤及手术打击：机体在遭受打击后，由于补体激活，炎症介质释放，毒素吸收，及创伤失血性休克和缺血再灌注损伤等一系列病生变化，导致全身多器官损伤。肝脏作为机体最大的代谢器官，是各种重要脏器中最先受损且程度最重。 急性妊娠脂肪肝：是妊娠35周后发生的以肝细胞广泛脂肪浸润，肝功能衰竭，肝性脑病为特征的临床综合症。 肝移植及部分肝叶切除： 其他：高热 临床表现 全身症状：体质虚弱，乏力，发热。 消化道症状：食欲降低、上腹不适、腹胀、肝区疼痛、腹痛、恶心和呕吐，黄疸等症状，查体可