肺炎住院病历跟病程记录.docVIP

PAGE PAGE 5 ⅩⅩ市ⅩⅩ医院 入 院 记 录 科室：内 1 病区：3 床号： 住院号： 姓名：ⅩⅩ 性别：ⅩⅩ 年龄：ⅩⅩ岁 婚姻：ⅩⅩ 职业：ⅩⅩ 民族：汉族 出生地：ⅩⅩ 住址：ⅩⅩ 病史陈述者：患者本人 入院日期： 2011-02-24 记录日期： 2011-02-24 主诉：畏寒、发热伴咳嗽、咯痰10天 现病史：患者于10天前受凉后出现畏寒、发热，体温38.0℃左右，伴咳嗽、咯痰，为阵发性咳嗽，痰为黄色脓性痰，量中，且感乏力、全身肌肉酸痛不适，经自行不规则口服药物治疗（具体用药不详），无明显好转而来本院就诊，门诊诊断为“肺炎”而收入住院。病程中无胸痛、气急、盗汗、咯血，无心悸、胸闷，发病后精神、食欲欠佳，睡眠可，大便小正常。 既往史：既往体健，无“肝炎、结核”等传染病病史，有“2型糖尿病史”12年，无食物、药物等过敏史，无手术、重大外伤史，无输血史，预防接种随社会进行。 个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好。 月经及婚育史：月经史14 5-7/28-30 50，经量中等，婚前无痛经史。26岁结婚，配偶已丧。生育史5-0-0-5，均体健。 家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。