肺结核患者第一次入户随访表跟随访服务记录表.docVIP

PAGE \* MERGEFORMAT4 附件1 肺结核患者第一次入户随访记录表 姓名： 编号□□□-□□□□□ 随访时间 年 月 日 随访方式 1门诊2家庭□ 患者类型 1初治 2复治 □ 痰菌情况 1阳性 2阴性 3未查痰□ 耐药情况 1耐药 2非耐药 3未检测□ 症状及体征： 0没有症状1咳嗽咳痰 2低热盗汗 3咯血或血痰 4 胸痛消瘦 5恶心纳差 6头痛失眠7视物模糊 8皮肤瘙痒、皮疹 9 耳鸣、听力下降 □/□/□/□/□/□/□ 其他： 用 药 化疗方案 用法 1每日 2 间歇□ 药品剂型 1 固定剂量复合制剂□ 2 散装药□ 3 板式组合药 □ 4 注射剂□ 督导人员选择 1医生2家属3自服药 4 其他□ 家庭居住环境评估 单独的居室 1有 2无□ 通风情况 1良好 2一般 3差□ 生活方式评估 吸烟 　　 /　　支/天 饮酒 /　两/天 健 康 教 育及培训 取药地点、时间 地点: 时间: 年 月 日 服药记录卡的填写 1掌握 2未掌握□ 服药方法及药品存放 1掌握 2未掌握□ 肺结核治疗疗程 1掌握