抗生素的经验性治疗整理版.ppt

评估可能的病原体 最有参考价值的经验性抗菌治疗是各种感染性指南所推荐的方案 但是，在各国、各地、各个医院乃至同一医院不同病房的细菌耐药率存在明显差异，因此，运用指南推荐的经验性治疗方案时，还必须结合当地或本院的耐药监测资料，选择敏感药物。 评估耐药病原体 是否耐药菌？---依据宿主相关因素 --- 高龄、基础疾病、经期使用抗生素、住院 ---病人来源：社区、养老院、医院 ---耐药病原体流行情况 重症感染≠耐药菌感染！ 重症感染≠革兰阴性杆菌感染！ －军团菌、肺炎链球菌都可致重症感染 社区感染中肠杆菌科细菌发生ESBLs的危险因素 Factor Odds ratio Rx 3 gen ceph 15.8 Rx 2 gen ceph 10.1 Hospital in last 3 months 8.95 Rx quinolone 4.1 Rx penicillins 4.0 Antibiotic Rx in last 3 months 3.23 Age 60 years 2.65 Diabetes 2.57 Colodner et al EJCMID 2004 23, 163. 产ESBL细菌感染的危险因素 Prospective study of 455 episodes of K. pneumoniae bacteremia (253 nosocomial) in 12 hospitals 30.8% 为医院获得, ICU中43.5%产ESBL’s ESBLs危险因素 －先期使用氧亚氨基β-内酰胺类抗菌药物 －过去14天内使用2 d (OR= 3.9). 其它危险因素 －TPN, 肾功衰竭,烧伤 非ESBL危险:碳青霉烯、头孢吡肟、喹诺酮、氨基糖苷类 Paterson et al: Ann Intern Med 2004; 140:26-32. 易产AmpC酶的细菌 肠杆菌属 弗劳地枸橼酸杆菌属 粘质沙雷菌 绿脓杆菌 变形杆菌 摩根菌 普罗维登斯菌 易产ESBL酶的细菌 大肠杆菌 肺炎克雷白杆菌 产酸克雷伯杆菌 其他肠杆菌科菌 易产AmpC酶与ESBL酶的细菌 多重耐药细菌抗菌药物治疗对策 根据细菌药敏结果选用敏感抗菌药物进行规范治疗—足剂量、足疗程 联合应用抗菌药物，以减缓耐药产生 循环使用/多样化应用抗菌药物、合理控制三代头孢菌素及碳青霉烯类抗菌药物的使用 抗菌药物PK/PD优化使用策略 * GONGLU * 经验性治疗的要点 早期：CAP≤４h， 严重脓毒血症≤１ｈ 抗菌谱：覆盖足够而恰当　　 关键是病原体评估 给药方案：关键是药理学知识特别是ＰＫ／ＰＤ理论 一旦怀疑存在严重感染， 立即开始应用广谱抗生素进行经验性治疗 （抗生素要确保覆盖所有可能的致病菌！） Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474. 随后(48-72小时 )根据微生物学检查等结果 调整使用更有针对性的抗生素 (改药、 减剂量等） 降阶梯治疗策略 降阶梯策略适用的对象 严重感染的危重病患者 医院获得性肺炎(HAP) 严重社区获得性肺炎 呼吸机相关性肺炎(VAP) 严重全身性感染 菌血症 脑膜炎 降阶梯治疗的步骤 第一阶段 应用最广谱的抗生素治疗以改善预后 第二阶段 注重降阶梯以减少耐药性， 并优化成本效益比 经验性抗生素应该如何选择 ? 要求 广谱 对?-内酰胺酶的水解作用稳定 对?-内酰胺酶的诱导能力低 可供选择的抗生素 碳青霉烯 ?-内酰胺/ ?-内酰胺酶抑制剂 四代头孢菌素 HAP初始经验性抗菌药物选择的流程图 怀疑HAP、VAP或HCAP 晚发(5 days)HAP 或 MDR病原体的危险因素 否 是 窄谱抗菌药物 广谱抗菌药物－针对MDR病原体 怀疑HAP, VAP 或HCAP 取得LRT标本培养(定量或者半定量) 显微镜检查 除非临床怀疑程度低或者LRT标本显微镜检查阴性，应开始经验性抗感染治疗: ATS分组和当地微生物学资料 2 3天:培养结果 临床反应评估: (体温, WBC,胸部X线片,氧合，脓痰,血液动力学改变以及器官功能） 48 -72 小时临床改善 无 是 培养- 培养+ 寻找其它病原体, 并发症, 其它诊断或者感