医院感染工作手册.DOC

PAGE 106 PAGE 58 第一章 医院感染管理组织及职责 医院感染管理体系 由医院感染管理委员会、医院感染控制中心及科室医院感染监控小组三级网络组成。 1.1医院感染管理委员会组成及职责 1.1.1组成：医院感染管理委员会由医院感染控制中心、医务部、护理部、临床科室、中心供应室、手术室、检验科、药剂科、资产装备办、总务办、保卫办及其他有关部门的主要负责人组成，医院院长担任主任委员，业务副院长担任副主任委员。其日常工作由医院感染控制中心负责。 1.1.2职责： 认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准及规范性技术文件并定期进行评价和更新，监督实施。 根据预防医院感染和卫生学要求，对医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。 研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。 研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任，指导临床各医院感染监控小组开展工作，督导医院感染管理各项制度的执行和措施的落实。 研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；组织重大医院感染事件的认定，危害评估和处置方案的制定。 至少每半年召开委员会会议一次，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；遇突发状况，可临时召开委员会紧急会议。 根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。 其他有关医院感染管理的重要事宜。 1.2医院感染控制中心职责 1.2.1 1.2.2制定医院感染管理计划及相关文件，并组织实施。 1.2.3监督检查全院有关医院感染管理规章制度执行情况，有效控制医院感染。 1.2.4定期对医院环境、医疗废物分类、手卫生规范、各种医疗用品的消毒、灭菌和隔离预防等工作进行监督检查，将检查结果反馈各科，并提出考评意见。 1.2.5感染监测工作：按全国医院感染监控网并按要求完成监控网的工作任务。 医院感染病例监测：开展前瞻性医院感染调查，利用院内医院感染信息化直报平台，及时收集、整理、分析有关医院感染的各种监测资料，并按要求记录与上报，有书面反馈材料，有年度监测资料评估。 开展对重点环节、重点部门的目标性医院感染监测并按要求及时上报全国医院感染监控网，对监测结果有分析，有总结。 医院环境卫生学监测：每月进行重点部门的环境卫生学监测，对不合格的情况有处理措施及记录。 消毒、灭菌效果监测：根据不同的消毒、灭菌方法，按卫生与计划生育委员会《消毒技术规范》要求定期开展物理、化学、生物学监测，对监测不合格者需采取措施，提出指导意见，并有记录备查。 1.2.6协调各科室之间医院感染控制工作。 1.2.7发生医院感染暴发或特殊感染性疾病的突发事件时，按要求立即上报主管院长及当地卫生行政部门。对医院感染暴发事件进行调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。 1.2.8参与全院抗菌药物临床合理应用的管理工作。与检验科细菌室联合开展耐药菌株的监测，每季度汇总分析医院各种标本的细菌培养及药敏试验结果；协同医务部、药剂科、检验科细菌室等部门定期召开多重耐药菌的联席会议，执行预警制度，及时向临床科室反馈耐药信息，供临床参考。 1.2.9对进入医院使用的消毒药械和一次性医疗器械、器具的相关证件进行审核并参与招标，对其使用及销毁过程实行全程监督管理。 1.2.10医院感染专职人员每年按要求接受医院感染专业知识的培训。负责本院各类人员和新上岗人员的“医院感染”宣教及培训工作。 1.2.11组织开展医院感染预防与控制方面的专题研究或其他科研工作。 1.2.12完成医院感染管理委员会或者卫生行政主管部门交办的其他工作。 1.3科室医院感染监控小组组成及职责 1.3.1组成：由病室主任担任组长，护士长、科室兼职监控医师（总住院医师）、兼职医院感染监控护士为组成成员。 1.3.2职责： 在医院感染管理委员会的领导下，开展本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施; 对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。 制定本科室抗感染药物使用方案,按照《抗菌药物临床应用指导原则》合理使用抗菌药物，并负责对本科室常见病原菌耐药情况的监测分析。 组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。 督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。 管理本科室医疗废物的分类收集及登记。 做好物业人员、陪护人员、探视者的卫生宣教工作。 2.医院感染管理各级人员职责