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斜视检查与手术方案选择
?斜视检查与手术方案的选择 沈 勤 术前检查 斜视手术的最终目的:恢复双眼视和美容 病史 发病时间:先天性麻斜及非调节性斜视<1岁以内发病,获双眼视可能少;调节性斜视3岁后发病,双眼视已基本建立,预后较好。 外伤史:闭合颅脑外伤,大脑前髓帆处受损,导致双上斜肌麻痹,旋转复视,下方视野为主代偿头位呈下颌内收。眼眶骨折。 治疗史:戴镜(调节性内斜)、手术 家族史:间外、眼外肌广泛纤维化 术前检查 感觉功能 运动功能 术前检查 感觉功能: 视力(眼球震颤、L型挡板、头位 ) 屈光(6岁以下、内斜、+3D远视阿托品验光,内斜全矫。高度远视因眼球小,手术量略保守,高度近视相反) 双眼视觉状态 网膜对应 融合范围 立体视觉 有无抑制 术前检查 网膜对应 正常视网膜对应术后获得双眼视机会多 异常视网膜对应术后获得双眼视机会少,手术后可产生矛盾性复视和谐的异常网膜对应 +15。手术后因迁就异常对应大多数回退至原位。 检查方法:同视机Ⅰ级画片、线状镜、后像法 先内主张早期手术,使其在5岁前有机会发展双眼视。 术前检查 融合范围 检查方法:同视机Ⅱ级画片(-4 。 ~+30。=34 。) 融合范围大,恢复双眼视的机会大;融合范围小或无,可能会发生融和无力性复视,但很少发生。 术前检查 立体视觉 检查方法:同视机Ⅲ级画片、随机点立体视画片或Titmus立体图(40 ~60秒弧) Titmus立体图:采用偏振光眼镜和图形,使两只眼分离,分别注视两个具有水平视差的图形,具有立体视觉的人能够把平面图形看成立体图形。图案倒转,原来的交叉视差变为非交叉视差,突起的图案变成凹陷的图案。旋转90度,无立体感。存在单眼线索,辨别假阳性。 术前检查 有无抑制 有抑制时表现为:显斜不复视,无生理复视,障碍阅读不通过,Worth四点灯仅见二红点或三绿点,线状镜,同视机 术前检查 运动功能: 单眼运动(内、外、上、下) 双眼运动(辐辏、分开,集合近点﹥10CM辐辏功能不足,诊断眼位、配偶肌) 斜视角测定(两眼分别注视、检查裸眼戴镜、远近、能否控制、AV现象、遮盖法、角膜映光法、Kappa角、三棱镜法、Maddox杆、同视机、复视像、Hess屏、Lancaster屏) 牵拉试验 有无眼震 有无分离运动 术前检查 斜视角测定 Kappa角:视轴和眼球的光轴(垂直于瞳孔中心的直线)之间的夹角。大于10?o 有临床意义。 如果角膜映光点位于瞳孔中央偏鼻侧,称为阳性或正Kappa角,外观好象外斜视。见于高度远视。 如果角膜映光点位于瞳孔中央偏颞侧,称为阴性或负Kappa角,外观好象内斜视。见于轴性高度近视。 遮盖法、同视机Kappa角画片 术前检查 斜视角测定 三棱镜法 口诀:三棱镜尖端指向眼位方向 Maddox杆法 口诀:外斜像交叉,内斜像同侧,线低眼位高,线高眼位低。(即眼位与物像是相反的) 术前检查 同视机、复视像、Hess屏、Lancaster屏 1、性质:水平或垂直? 2、哪个方向分离最大? 3、周边物像是哪个眼? 术前检查 牵拉试验(主动、被动、麻痹、限制) 有无眼震(特发性、代偿头位、隐性、显性) 有无分离运动(不遵守Hering法则、DVD、DHD) 术前检查 术者对从病人获取的以上资料认真分析,不仅要有彻底的了解,而且要有充分的理解。 术前检查 结合自己的相关知识和临床经验做出合乎逻辑的诊断,提出恰当的治疗方案: 保守治疗/手术治疗? 何时手术? 手术眼? 手术肌肉? 术式? 手术量? 手术目标 恢复双眼视觉 美容 一、手术起点 水平斜视≥15△,垂直斜视≥10△为手术起点 垂直斜视10△,下斜视亢进明显,也可以行下斜肌减弱术。下斜肌减弱术的效果与下斜肌亢进的程度密切相关(+5△ ++10 △ +++15 △) 旋转偏斜超过10?o,提示存在旋转斜视。常见外旋斜视,可以考虑上斜肌Harada-Ito手术(交通事故、上斜肌前半部分矢状移位) 手术量经验值: 一般每退或缩1 mm 内直肌管5-6? 外直肌管2-3? 映光 (外斜) -10? 单退7 mm(-15? ~ -20?单退8 mm) -15? 确实外展过强型或基本型 -25? ~ -30? 双退6 mm -30? ~ -35? 双退7 mm -40? 双退7.5 ~ 8 mm 映光 (外斜) -20? 退6mm 缩4 mm -25?
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