护理健康评估(护理部课件)整理版.ppt

* 以此为收集资料和分析资料的概念框架教给学生的评估知识和技能，有利于培养以人为中心的整体评估观念，增强专业意识，从而使护士在护理实践中通过评估确认患者的问题及在此基础上做出护理诊断的行为，视为护理专业自主的、独特的、有别于医疗诊断的职责和临床护理工作的有机组成部分。 * * 1. 主要来源：护理对象本人 2. 次要来源：家庭成员或关系密切者 事件目击者 其他卫生保健人员 健康记录或病历 * * * 健康状况：病情许可时，应以评估对象为直接问诊对象。病情危重时作扼要询问和重点检查后，先实施抢救，详细病史稍后补充或从其亲属处获得。 * * 许多健康问题的发生与性别、年龄、婚姻、职业有关。不同的民族有不同的饮食、生活习惯和宗教信仰；文化程度及职业等可帮助理解和预测病人对其健康状况变化的反应，对制定个性化的护理方案有重要意义。 * 我最近3个月以来一直感到口很干，水喝得很多，尿也多，胃口也特别好，原来每餐吃一小碗，现在要一大碗，但人却越来越瘦，挤公交车的力气都没有。 * 现病史：围绕主诉描述自患病以来，健康问题发生、发展、演变及诊治的全过程 起病急缓与患病时间：起病的时间、在何种情况下发生、发生的急缓等。 主要症状及其特点：主要症状出现的部位、性质、持续时间和发作频率、严重程度、有无使其加重或缓解的因素等（以1小时前突发腹痛为例：中上腹、阵发性绞痛、5分钟左右发作1次，痛得在床上翻来翻去）。 病情的发展演变过程：主要症状的变化及有无新的症状出现。 伴随症状：指与主要症状同时或随后出现的症状（如腹痛伴呕吐）。 诊断、治疗和护理经过：包括诊断名称、治疗用药（药名、剂量、用药时间、疗效、副作用）、已采取的护理措施及其效果。 * 于完成健康史采集后开始。 * * 利用掌指关节和腕关节的协同动作，轻柔地进行触摸。主要用于评估浅表器官或包块等，如体温、脉搏、震颤、心尖搏动、肌肉紧张度、腹壁包块等。 * 可单手或双手重叠，由浅入深，逐步施加压力，以达深部。主要用于察觉腹腔脏器或病变的情况。根据检查目的和手法不同，可分为深部滑行触诊、双手触诊法、深压触诊法等。 * * 汗液味：酸性见于发热性疾病如风湿热。 呼气味：酒味见于酒后；大蒜味见于有机磷中毒；烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒；氨味见于尿毒症；腥臭味见于肝性昏迷。 呕吐物：酸臭味示食物在胃内滞留时间过长，见于幽门梗阻；粪臭味见于肠梗阻。 痰液味：血腥味见于大量咯血者；恶臭味见于厌氧菌感染。 脓液味：恶臭味示有气性坏疽或厌氧菌感染。 粪便味：腐败性粪臭味多因消化不良引起；腥臭味见于痢疾。 尿液味：浓烈氨味见于膀胱炎。 * 护士所使用的评估模式须能指导护士收集有关人类对于从皮肤状况、排尿功能到精神健康状态以及自理能力等各种反应的资料。Marjory Gordon的11个功能性健康形态，从独特的专业角度，规定了整体护理评估所涉及的人类生理健康、身体功能、心理健康和社会适应等各个方面的具体内容，更能体现护理实践“以人为本”的特征，使有明显护理特征的、系统的、标准化的资料收集和分析成为可能。 * 叩诊（percussion） 用手掌拍击或手指叩击被检部位，使之震动产生音响，根据听到的震动和音响特点判断所在脏器有无异常的检查方法 主要用于分辩被检部位组织或器官的位置、大小、形状及密度 基本检查方法--叩诊 * 叩诊方法 根据叩诊手法与目的不问： 1）间接叩诊法（indirect percussion） 2）直接叩诊法（indirect Percussion） 主要适用于胸部、腹部面积广泛的病变，如大量胸水或腹水等。 * 间接叩诊法（indirect percussion） * 叩诊注意事项 腕关节用力，肘关节不用力 板指紧贴叩诊部位 叩诊指叩击部位、方向、力量、频度 基本检查方法 * 正常胸部叩诊音 清音 实音 浊音 鼓音 基本检查方法 * 叩诊音 (percussion sound) 清音 浊音 实音 鼓音 过清音 正常部位 正常肺 被肺覆盖 心、肝 空腔脏器 的心、肝 如胃、肠 异常情况 肺炎 肺实变 肺内空洞 肺气肿 胸水 气胸等 基本检查方法 * 听诊 （auscultation） 以听觉听取发自身体各部的声音， 并判断其正常与否的检查方法 主要用以听取正常与异