潘明急性冠脉综合征降压治疗.pptVIP

急性冠脉综合征的降压治疗 兰大一院心内科 潘明 动脉粥样硬化血栓形成*是全球导致死亡的主要原因? 动脉粥样硬化血栓形成* 0 5 10 15 20 25 30 28.7 17.8 12.6 9.1 6 5.1 艾滋病 肺疾病 暴力死亡 肿瘤 感染性疾病 *心血管疾病、缺血性心脏病和脑血管疾病 ?世界范围定义为世界卫生组织区域成员国 (非洲、美洲、地中海东部国家、欧洲、东南亚和西太平洋国家) The World Health Report 2002. Geneva: WHO; 2002. 未阻塞的管腔 血栓团块 ACS是动脉粥样硬化血栓形成事件的重要临床表现 通常由冠脉内部分阻塞的 血小板血栓形成引起 引起斑块破裂处GP IIb/IIIa介导 的纤维蛋白原交联性血小板聚集 GP IIb/IIIa 纤维蛋白原 动脉管壁 血小板 破裂的斑块 ACS是由冠状动脉粥样硬化性心脏病引起的，与增加心脏原因死亡、心肌梗死及不稳定性心绞痛危险性相关的一组临床病状。 ACS是一组冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成或血管痉挛而致急性或亚急性心肌缺血的临床综合征。 高血压与冠心病：流行病学 根据61项前瞻性流行病学研究（超过100万人），缺血性心脏病的风险在115/75mmHg至185/115mmHg范围内呈持续上升，血压每增加20/10mmHg，风险加倍。 高血压患者冠心病的患病率是血压正常的3-4倍。 NSTEMI:70%-75%高血压；STEMI：30-50%高血压。 GUSTO-1研究：41021例STEMI患者，38.1%高血压 GISSI-2研究：20491例STEMI患者，35%高血压 SYMPHONY研究：50%STEMI患者高血压 PRIMVAC研究： 46%STEMI患者高血压 高血压合并冠心病：预后 冠心病的心血管事件、心性死亡与收缩压/舒张压升高水平正相关 心梗后血压升高，发生致死性或非致死性冠脉病变事件增加； 收缩压每增加20mmHg(或舒张压增加10mmHg)，致死性冠脉病变事件增加2倍 ACS患者降压目标 AHA科学声明（American Heart Association scientific statement 2007）: ACS血压130/80mmHg，舒张压不宜低于70mmHg,尤其不应低于60mmHg,否则有增加发生心血管事件的风险。 高危人群可定义为：有冠心病等危症，如糖尿病、既往有过缺血性心脏病事件、慢性肾病、颈动脉病、外周动脉病、腹主动脉夹层。 CAD降压药物 平稳降压，长效制剂，个体化治疗 药物 ACEI ARB β B 噻嗪类利尿剂 长效钙拮抗剂 CAD患者降压策略 ACEI（或ARB），CCB，噻嗪类利尿剂作为首选治疗药物，大多数患者需要两种以上药物 在心绞痛和心肌梗死患者，首选 β B；心绞痛未能控制时，联合长效二氢吡啶CCB 在糖尿病、左心室收缩功能不全患者，治疗方案中应包括ACEI(或ARB) 急性冠脉综合征(ACS) 包括不稳定性心绞痛（UA）、 非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）及ST段抬高心肌梗死（STEMI）。 不稳定心绞痛及NSTEMI患者中血压管理 UA及NSTEMI，初始降压治疗包括无内在拟交感活性的短效β B ，常在硝酸酯控制症状同时静脉注射，以后可换为口服β B（ Ⅱa,B） 如果血流动力学不稳定，初始β B治疗要延迟直到心衰或休克纠正；可以使用利尿剂控制血压及心衰（ Ⅰ A） 若β B禁忌或不耐受或严重不良反应，使用非二氢吡啶CCB（地尔硫卓、维拉帕米），但不能在左室舒张功能不全中使用 如果单独使用β B不能满意控制心绞痛或高血压，考虑增加长效二氢吡啶CCB、利尿剂（ Ⅰ B） AHA Scientific Statement 不稳定心绞痛及NSTEMI患者中血压管理 如果发生前壁心梗，血流动力学稳定或高血压持续存在，患者出现左室功能不全或心衰，或有糖尿病，考虑ACEI(ⅠA),ARB(ⅠB)。 血压目标值﹤130/80mmHg。在舒张压升高或ACS患者中，血压应逐渐降低，当血压低于60mmHg时应密切观察。老年高血压患者脉压差增大，收缩压降低的同时，可能导致舒张压降低（低于60mmHg ），临床医生应仔细评价患者症状、体征，观察有无继发加重的心肌缺血（ Ⅱa,B）。 AHA Scientific Statement