常见的危重病人的风险评估及护理安全.pptVIP

1 危重病人的风险评估及护理安全 2 危重病人的定义 生命体征不稳定，病情变化快 两个以上的器官系统功能不稳定，减退或衰竭 病情发展可能会危及到病人生命 3 护理风险的概念 护理风险 护理风险是指护理人员在护理过程中，如操作、处置、配合抢救等各个环节，可能会导致患者发生的一切不安全事件。 4 护理风险与护理安全的关系 护理风险 护理安全 风险意识 5 护理风险识别的概念 对潜在的和客观存在的各种护理风险进行系统地连续识别和归类，并分析产生护理风险事故原因的过程 6 危重病人风险识别类型 危重病人存在或潜在的风险 意外的发生如脱管、坠床、摔倒、烫伤 病情变化 危重患者转运 护理并发症 用药安全 7 病情观察不到位、护理记录不客观 医疗设备与环境管理不善 服务态度与沟通不良 8 危重患者的风险评估量表 急性生理与慢性健康评分 生活能力评分 跌倒、坠床风险 镇静评分 静脉炎分级 压疮估量表 导管评估 疼痛评估 危重患者风险评估 9 危重患者病情评估 病情评估 快速评估： 体温T 脉搏P 呼吸R 血压BP 心率HR 血氧饱和度SPO2 血糖HCG 系统评估“ABCDE’’法 气到（airway） 呼吸（breathing） 循环（circulation） 神经系统（disability） 全身检查（exposure） 10 快速评估——生命体征 观察 T—体温低于35℃或突然升高达39℃以上 P—脉搏60次/min或140次/min出现间歇脉、脉搏短绌等 R—出现点头样呼吸或叹息样呼吸 BP—血压持续160/90mmHg以上或血压持续90/60mmHg以下或血压时高时低 11 快速评估—SpO2生命体征 原理：是通过脉搏血氧监护仪（POM）利用红外线测定末梢组织氧和血红蛋白含量，间接测得SPO2 正常值：95-100% 12 SpO2监测的影响因素： 1.体温因素：低体温致SpO2降低 2.低血压肢端末梢循环不良 3.测定部位：测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低 4.皮肤色素：色素沉着、指甲染料SpO2偏低 5 .血管收缩剂：SpO2测值下降 13 病情评估—气道 保持气道通畅 观察有无气道梗阻 体位 观察痰液性状、量 人工气道种类、深度、固定方式 人工气囊管理 14 病情评估—呼吸 呼吸 使用呼吸机时观察有无自主呼吸及参数 频率、节律、形态 咳嗽咳痰能力 SpO2、SaO2、血气分析 双肺呼吸音 15 病情评估—循环 循环系统评估： 1.心率、血压、体温、尿量 2.中心静脉压(cvp)、有创血压 3.泵入血管活性药物时，注意药物浓度、计量、并注意有无周围静脉炎的发生 16 病情评估—周围循环 毛细血管在充盈（2-3s） 末梢温度（指端发冷） 末梢颜色（苍白、青紫） 提示周围循环差 17 病情评估—神经系统 1.意识、瞳孔 2.格拉斯哥昏迷评分法 3.颅高压表现 4.各种病理征 18 病情评估—全身 ▶表情与面容 ▶皮肤与黏膜 ▶饮食与营养 ▶姿势与体位 ▶呕吐物与排泄物 ▶睡眠 19 转运风险评估 内容 气管插管移位 生命体征改变 坠床的危险 药物使用延迟 各类导管脱出或脱开 20 危重患者院内转运安全护理 ⒈转运前权衡与意外评估 ⒉转运前协调与沟通 ⒊转运前病人准备及人员选择 ⒋设备与药物准备 ⒌转运的实施与监测 ⒍ 交接与记录 21 应急措施 ╱ 呼吸停止 心跳停止 血压下降或测不出 立即抢救通知医生通知病房做好抢救准备 保持呼吸道通畅 血管活性药物液体扩容 简易呼吸器接面罩加压给氧 胸外心脏按压 — 加快转运速度 22 护理并发症的风险评估及护理 并发症： 坠积性肺炎→采用CPT：深呼吸和咳嗽、胸部叩击和震颤、体位引流，机械吸引↙ 下肢深静脉血栓→采用肢体气压治疗仪 压疮→采用气垫床、翻身 23 用药安全的风险评估及护理 用药安全 穿刺部位及局部皮肤 药物的种类、有效期 药物输入的途径 药物使用的时间 24 器械的相关风险评估 1.仪器是否处于完好备用状态 2.护理人员能否正确使用 3.各报警值能否正确处理 25 危重病人病情观察不到位和抢救措施不及时 风险评估 ▶不能为医生及时提供病人的病情变化，延误了宝贵的抢救时机 ▶各项护理抢救措施，治疗未能做到及时，有效抢救治疗达不到预期效果或无效 ▶病人因抢救不力死亡 26 护理记录不客观 记录流于形式，不能反应患者病情变化。不注重痕迹