小讲课休克基础医学.pptVIP

静脉给予血管活性药物前，应输注晶体液或血液制品纠正低血容量，但需限制输液速度 对难治性休克考虑行主动脉内球囊反搏，主动脉瓣关闭不全和严重外周血管疾病患者禁用。 对于急性心肌梗死，予以阿司匹林（负荷量300mg）和氯吡格雷（负荷量600mg）抗血小板，予以低分子肝素或普通肝素抗凝，考虑急诊介入或溶栓 推荐阅读 中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014） 低血容量休克复苏指南 （2007 ） 过敏性休克的急救 楼滨城 医药导报 需要首先补充血容量的休克原因 失血性休克：创伤，胃肠，体腔 低血容量性休克：胃肠道丢失，不显性失水 需要通过输注正性肌力药物或纠正泵功能障碍原因以改善泵功能 心肌缺血：冠状动脉血栓形成、低血压伴缺氧 心肌病：急性心肌炎，慢性心肌疾病（缺血性、糖尿病性、浸润性、内分泌性、先天性） 心律失常，低动力性脓毒症休克，负性肌力药物过量（β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂），心脏结构损害（创伤性、室间隔破裂、乳头肌断裂） 需要容量和升压药物支持的休克 高动力性脓毒性休克，过敏性休克，神经源性休克，药物过量 需要立即缓解心脏梗阻所致心排血量减少的休克 肺栓塞，心脏压塞，气胸，瓣膜功能障碍（人工瓣膜急性血栓形成，严重主动脉瓣狭窄），新生儿先天性心脏病（如动脉导管未闭伴严重主动脉缩窄），严重特发性主动脉瓣下狭窄（肥厚梗阻性心肌病） 需特效解毒药的细胞毒物 Co中毒，高铁血红蛋白血症，硫化氢，氰化物 低血容量性休克：有效循环容量不足所致，如创伤或胃肠道失血、胃肠道失液 心源性休克：心脏泵功能不全所致，如大面积心肌梗死、急性心肌炎 阻塞性休克：有心外因素阻塞血流所致，如心包填塞、肺栓塞、气胸 分布性休克：外周血管扩张和血流分布异常所致，如脓毒症休克、过敏性休克、中毒性休克、神经源性休克 * 模板 由于血管扩张、进行性毛细血管外渗，大多数病人在初期24小时是需要积极补液的。在这段时间内，入量必须大于出量，入量/出量的比例是不能判断的液体复苏。只有心脏充盈压（CVP或者肺动脉楔压）增加而没有血流动力学改善时，应该降低补液速度 对失血性低血压和低容量病人，去甲肾上腺素和其他缩血管药对肾脏血液动力学有严重不良结果。尽管血压升高，但肾血流不增加，肾血管阻力持续升高。然而高动力脓毒休克病人的情况是不同的，尿量减少主要是肾小球灌注压下降。 那么下面我先来介绍一份病历，来对新的指南进行诠释。 这名患者在治疗过程中，血压始终处于正常或偏高水平，这也提示我们对于中枢神经系统感染导致的脓毒症休克的时候，对乳酸监测的意义更大。 这名患者在治疗过程中，血压始终处于正常或偏高水平，这也提示我们对于中枢神经系统感染导致的脓毒症休克的时候，对乳酸监测的意义更大。 脓毒性休克——血管活性药物 种类： 去甲肾上腺素 多巴胺 增加血管阻力（SVR） 升高MAP； 对心脏指数影响小 脓毒性休克——血管活性药物 种类： 去甲肾上腺素 多巴胺 增加血管阻力（SVR） 升高MAP； 对心脏指数影响小 增加心脏指数 升高MAP； 对血管阻力( SVR)影响小 脓毒性休克——血管活性药物 种类： 去甲肾上腺素 多巴胺 增加血管阻力（SVR） 升高MAP； 对心脏指数影响小 增加心脏指数 升高MAP； 对血管阻力( SVR)影响小 更为有效地避免了多巴胺引起的心动过速 缩血管类药物 去甲肾上腺素（0.5～30ug/min）是纠正脓毒症休克低血压时首选的血管升压药物； 当患者快速性心律失常发生危险低，绝对或相对心动过缓，或心脏收缩功能障碍时选用多巴胺（2～20ug/kg/min） 缩血管类药物 当需要使用更多血管活性药物时推荐使用肾上腺素替代 小剂量多巴胺：无肾脏保护作用 可加用小加量血管加压素减少去甲肾用量 正性肌力药物 多巴酚丁胺首选强心药物，改善混合静脉血氧饱和度、血清乳酸等全身灌注指标 心脏充盈压升高、CO降低提示心肌障碍或足够的血容量和足够的MAP仍有关注不足时 多巴酚丁胺2～20ug/kg/min 其他治疗 无禁忌证情况下，推荐肝素预防VTE 血流动力学稳定后48h内开始营养支持，首选肠内营养，20~25cal/kg为目标 连续2次血糖＞10mmol/L，建议控制血糖≤10mmol/L 其他治疗 不推荐常规静脉注射免疫球蛋白 机械通气—ARDS，小潮气量（6ml/kg）高PEEP CRRT 病历摘要 患者王X，男性，27岁 主因发热1周，意识障碍伴抽搐20分钟，于 09年9月16日0：20入院。 患者于1