《医疗质量与安全》培训课.ppt

医疗质量与安全 医务部在各级领导和临床科室的大力支持下，团结、协作、积极努力，遵照“以质量为核心，以安全为重点”的原则，不断完善并落实各项监管项目，尤其是在危重病人管理、合理用药、围手术期管理、死亡病人管理、多学科综合诊疗、临床路径等方面，主要工作如下： 2016年5月对医务部架构进行了调整 质控中心：增加了一名医务部专职副部长从事质控中心工作，增加一名质控中心工作员工。 调整了医院质量与安全管理委员会组织架构 完善了质量管理三级体系 初步制定了三级医院质量管理质控指标库 制定了质量与安全管理相关委员会管理办法 制定了各临床科室结果质量管理指标 组织修订了部分核心制度和重要医疗制度 制定了《医疗质量管理手册》 每月出版质控月报，公示质控结果。 2016年5月对医务部架构进行了调整 调整一名专职副部长作为医疗质量与安全管理办公室主任。 医疗质量与安全管理设置： 1、危重患者管理组 2、手术患者管理组 3、死亡病例管理组 4、纠纷病例管理组 5、病历质量管理组 6、特殊科室管理组 7、科室质控活动管理组等 各小组根据工作任务，严格督查，为患者的安全提供了保障。 危重患者管理 相关质控人员每日对危重患者进行访视，对访视过程中发现的缺陷及时反馈至相关科室及主管医师。 通过监管，病程记录、交班记录、病情告知方面的缺陷都较去年明显减少。危重患者管理小组有效的纠正问题，提高了医疗质量，保障医疗安全，降低死亡率，减少医疗纠纷的发生。 围手术期患者监管 设专职工作人员负责围手术期患者管理，对围手术期存在的问题，与科主任、主管医师沟通，逐项落实，增强科室手术安全意识，减少了非计划再手术的发生率。 非计划再手术监管 认真分析每一例发生原因，对发生率较高的科室重点监管，到科室参加病例讨论，与手术医师交流，制定整改措施，非计划再手术发生率降低。 临床路径监管和单病种报告 2015年底临床路径病重覆盖率为30%，到2016年一季度达40%，提前达到了卫计委2016年底临床路径病种覆盖率达到30％的目标。 临床路径病种数150种，临床路径的入组率69.59%、入组完成率95.79%，均已达到卫计委标准。 下一步我们会再接再厉继续努力开展好临床路径管理工作。 单病种监管：已申请医院直报权限，拟从7月开始每日患者单病种卫生部直报。 关键环节、重点部门和薄弱环节监管 对急诊科、重症医学科、新生儿科、感染性疾病科、中医肛肠科、疼痛科、营养科、放疗科、介入科、病理科等重点部门进行常规管理，对存在的问题及时反馈和整改；对有创操作等关键环节安排专人监管和临床一线病历监管，及时发现医疗隐患，预防医疗纠纷。 病历质量管理 加强运行病历监管，病程记录、手术记录书写的及时、完整合格率呈现上升趋势。 加强住院病历及时回收的管理，出院病历2日回收率均在95%以上；7日回收率基本达到100%，充分发挥出病案信息的利用，提高了医院的综合管理水平，临床主要诊断选择的准确率保持在95%以上。 加强合理用药管理 每个临床药师参与临床查房，书写药历。 抗菌药物的监管，对抗菌药物使用不规范的科室，如关节外科等，深入科室进行现场培训。 针对连续超标科室，加大检查力度。 前5个月，我院药占比41%、抗菌药物使用率51.2%、抗菌药物使用强度39.8DDDs，均低于国家要求标准。 加强合理用药管理 药品不良反应监测工作：重视药品不良反应监测上报，1-5月份共上报药品不良反应158例，比2015年同期增加11%。 医嘱点评：每月抽查60分，共检查终末病历300份，并统计医嘱合格率，对结果进行分析，循证后结果上报督导处，并刊登到当季度的医药讯息，目前用药医嘱合格率为97.6%。 公共卫生与预防保健方面 加强传染病、慢性病（脑卒中、冠心病、肿瘤、还包括食源性疾病监测病例）监测， 传染病上报率100%。 多次配合省和临清市疾控中心完成传染病流行病学调查，并留取资料保存。 胸痛中心工作 胸痛中心牵头开展急性心肌梗死救治项目：多学科联合救治，规范救治流程，不断优化流程、制度、时间节点及要求，畅通绿色通道，提高了急性心肌梗死的抢救成功率 。 继续推行主诊医师负责制、总住院医师制 继2015年开始在部分科室推行主诊医师负责制、总住院医师制，大大提高了医师工作积极性，提高了科室效益，医院值班人员增加，24小时保障有主治人员以上制定诊疗计划和会诊，使医疗质量与安全有了进一步提升。 2016年计划全部临床科室推行主诊医师负责制、总住院医师制。 院内多学科综合诊疗工作 危重病人和疑难病人的管理中，实施院内多学科诊疗，多个科室共同探讨病人的诊断和治疗方案，使患者得到最佳诊疗方案，一部分患者更改了既定的手术计划，保障患者安全，医院的诊疗水平逐年提高。 2015年1-5月份共组织院内多学科综合诊疗50余场，学