环节终末病历评价 ppt课件培训讲学.ppt

环节病历质量评价 王彬 2014年3月26日 项目 序号 评价点 优 良 劣 病历书写 8 疑难、重症病例有讨论、抢救有记录 有 讨论意见不足2人、以组内查房代替科内讨论 *无抢救记录或记录不及时、无科内或科间讨论、无结论性意见 9 疑难病例及时会诊、参加会诊人员有层次、有记录 及时有 会诊时间48小时、会诊意见不完善 会诊时间48小时以上、会诊无指导性意见、*延误诊断 10 转出（入）有记录 有 不按时记录、记录不完整、内容缺1项 *无记录、内容缺2项以上 11 患者知情告知要点明确、有签名、有授权委托 明确、有 不完整、要点不明确 *无告知意见记录、无签名、无授权委托 项目 序号 评价点 优 良 劣 病历书写 12 特殊检查、治疗有患者知情同意意见（并以现场检查加以评价 有 同意书内容不完善 *缺知情同意书 13 病历其它项目规范书写、有上级医师修改、有签名 规范、有 项目不规范、修改不完善 缺2个以上项目、无上级医师修改、无签名 临床诊疗 14 主要诊断依据描述清晰、有鉴别诊断 清晰、有 不充分、无鉴别诊断 *诊断错误、诊断名称与ICD-10不相称 15 诊疗计划体现个体化、有针对性 有 不完善、针对性不强 公式化书写、无针对性、 *拷贝式书写 项目 序号 评价点 优 良 劣 临床诊疗 16 有辅助报告支持诊断 有 缺项、报告不及时或描述不详细 报告不准确、无签名、无复核痕迹、 *缺重要辅检 17 血、尿常规化验及时 24h内 超过24小时但在48小时内 无血、尿常规医嘱或超过48小时报告 18 输血前5项检查 齐全 缺小项 缺2项以上 19 无滥用检查项目、辅检结果有分析、有处理意见 无、有 针对性不强、处理欠佳 无针对性、无分析、无处理、 *滥检查 20 专科用药具有针对性、无滥用药品现象 有、无 有缺陷、针对性不强 无针对性、 *有明显滥用药 项目 序号 评价点 优 良 劣 临床诊疗 21 一、二线抗生素使用符合规范和原则 符合 有缺陷、剂量、方法、联用不当 *违反抗菌素使用原则 22 三线抗生素应用有主任意见、特殊用药有会诊记录 有 超线用药、预防用药或培养阳性后未及时调整 *违反原则或无会诊、无主任意见 23 用药及其它诊疗效果有分析 有 分析不充分 无分析 24 无滥用其它辅助药品现象 无 有缺陷 *有明显滥用其它辅助药品 项目 序号 评价点 优 良 劣 临床诊疗 25 诊疗并发症 无 轻度并发症 重度并发症 26 院内感染 无 轻度感染 重度感染 27 住院患者满意度（以现场调查的方式评价） 满意 基本满意 不满意 主要缺陷简记如下： _________________________________ _________________________________ _________________________________ 优点数： 良点数： 劣点数： 检查者签名： 检查日期： 评价办法：≥85%的评价点为优点时，该份病例为优级：85%评价点为优点时，该份病例为良级；凡有一个*号的评价点，该份病例为良级；有3个*号的评价点，该份病例为劣级；有5个（含5个）以上劣点时，该份病例为劣级；凡有#号的评价点，该份病例为劣级（也定为不合格病例）。 终末病历质量评分标准说明和格式 一、此表用于病历终末质量评分： 1、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。 2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。 3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法。最高不得超过本书写项目的总分值。如：病程记录部分总分值40分，在病程记录部分扣分累计最高应为40分，不得超过该分数。 4、总分值为100分，≥90分为甲级病历；＞70分又＜90分为乙级病历；＜70分为丙级病历（包括三个“单项否决”的不合格病历）。 二、各项说明： 单项否决： 将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对病历书写提出明确要求的内容为单项否决的项目，也是病历书写的最基本要求，各级医师必须做到。 单项否决仅作为对一份不合格病历处理的规则之一，仅限于对行业内部的管理。 第一条 病案首页医疗