病历书写及常见错误教学教案.pptVIP

病历书写与常见错误; ; ; ;疾病诊断填写顺序的基本原则： （1）主要治疗的疾病在前，未治疗的疾病及陈旧疾病在后。 （2）严重的疾病在前，较轻的疾病在后。 （3）本科疾病在前，其他科疾病在后。 （4）对于一个复杂的疾病诊断，病因在前，症状在后。 进入临床路径的病种的诊断必须为第一诊断。; 研究背景; 入院病情指对患者入院时病情评估情况。 将“出院诊断”与入院进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为： 1.有； 2.临床未确定； 3.情况不明； 4.无。 根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。;1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“肺癌、癌”入院治疗，入院前已经胸部CT、针吸细胞学检查明确诊断为“肺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。 2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“肺部恶性肿瘤不除外”、“肺癌？”或“肺部肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为肺癌或错构瘤等。 3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。 4.无：在