病历书写与质量控制讲义教材.ppt

病历书写与质量控制 ;*; 与电子病历相关的部令规章; 病历(电子病历)书写基本要求与质控点; 病历(电子病历)书写的内容及要求;*;*;2、用笔颜色：我省红色不强制要求;*;*;*;*;门（急）诊病历:患者就诊时及时完成。 抢救记录：抢救结束后6小时内 首次病程记录：8小时内 入院、出院(死亡)、手术、转科、交接班记录：24小时内 上级医师首次查房记录：48小时内 死亡病例讨论记录：一周内 阶段小结：每个月 病程记录： 化验单、医学影像检查资料等：结果出来后24小时内归入病历 病案首页：24小时内 电子病历系统应当保证医务人员查阅病历的需要，能够及时提供并完整呈现该患者的电子病历资料。;8、页码： 门（急）诊病历、住院病历。 病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历号等），标注页码，排序正确 纸张大小、质地 ： ;*;10、电子病历系统;基本要求--质控点;二、门（急）诊病历书写内容 及要求与质控点;*;*;*;*;门（急）诊病历质控点; 三、住院病历书写