病历质量常见问题及书写要求医学演示课件.pptVIP

LOGO 病历质量常见问题及书写要求 一、病案首页 常见缺陷：漏项、缺项、填写不准确 1、患者出生日期应与身份证一致（具体到月日）。 2、联系人不应填患者本人。 3、入院途径：急诊、门诊、其他医疗机构转入、“9”其他。 4、入院时间 ：患者进病房护理部接待时间应具体到时分钟。 5、出院时间：应具体到时分钟。注意一致性。 6、门（急)诊诊断:填本次住院的主要诊断（即住院证上的诊断）:腹泻、腹痛？ 7、出院诊断：必须有依据。病史（现在史、既往史、家族史、个人史），病程记录，辅助检查报告单等。  8、入院病情：指对患者入院时病情评估情况。 (1) 有 ：入院时就已明确存在。 (2) 临床未确定：入院时已存在，但临床未确定或为可疑诊断 ，入院时诊断依据不充分。 (3) 情况不明：入院后新发现的疾病，处于窗口期或潜伏期或未检测，入院时未考虑此诊断。 (4) 无 ：住院期间新发生的，入院时明确不存在。 （4）尽量少填，属于病历质控重点监察点。 例：电解质、心功能、呼吸功能、肾功能、贫血、低蛋白血症等方面的“其他诊断”入院病情应填②，除了特殊情况。  9、病案质量：按照医院病案评审标准对病案终末质量所做的综合评价结果 。 国家卫计委分为： 1.甲 2.乙 3.丙 湖南省卫计委：