湖州20年困难职工家庭申报表填表时间年月日本人.DOC

PAGE 1 PAGE 3 附件1 湖州市 20 年度 困难职工家庭申报表 填表时间： 年 月 日 本人银行卡号 开户银行及网点 银行 （支行/分理处/储蓄所） 建档标准： 国 □ 省 □ 市 □ 区县 □ 姓 名 性别 民族 政治面貌 身 份 证 号 婚姻状况 健康状况 残疾情况 工作状态 是否单亲 户口类型 级，类别： 病休□ 在岗□ 农民工□ 是□ 否□ 农业□ 非农□ 工 作 单 位 现居住地址 参加工作时间 联 系 号 码 住房类型 建筑面积 年 月 手机： 固话： 廉租房/经适房□ 自购房□ 自建房 □ 租房□ 其他□ ㎡ 本人月均收入 家庭其他年收入 家庭年总收入 家庭人均月收入 本人医保情况 本人户籍地-省市县（区） 劳动合同签订情况（农民工填写） 职工□，居民□，无医保原因 签订于 年 月 日，期限 月 家 庭 成 员 情况 关 系 姓 名 性别 政治面貌 身 份 证 号 健康状况 月均收入 身 份 医保情况 单位（学校/学制，本科/专科,年级） 主要致困原因：本人大病□，成员大病□，子女上学□，低收入□， 意外或其他： 人员中劳模或少数民族请备注： 家庭其他收支情况 年度学杂费支出（高中及以上填写）： 元（需附凭证） 简述致困原因 本人对所填信息的真实性负责，无单位工会审核所列的四类不宜申请的情形。 因格式所限，请避免使用过多的描述性表述。 申请人签名： 20 年 月，就读 年制本科□/专科□ 年级， 元/学期或学年 年住院医疗费用 其中：自理自费 工会医疗互助报销 单位报销 办理低保的乡镇（街道）、社区名称 月领取低保金额/其他渠道医疗救助 / 单位 工会 意见 审核人： 电话： （单位盖章） 乡镇街道、产业工会意 见 复核人： （盖章）： 职工维权帮扶中心意见 经办人意见 负责人意见 困难类别： □ 低保户 □ 应保未保户 □ 低保边缘户 □ 意外致困户 □ 不予建档 签字： 建档层级： 档案编号： 签字： 年 月 日 湖州市总工会 2017年10月制 附件2 收入证明 兹证明________________是我单位员工，身份证号码_____________________，年收入应发数为_________________元，扣除五险一金______________元，实发数为______________元。 特此证明 本证明仅限于该职工本次申报困难职工使用，本单位确认该数据的真实性。 单位名称(盖章)：__________________ ______年_____月_____日 附件3 困难职工公示 根据 总工会困难职工上报范围和条件，经过摸底调查，以下人员本人及家庭成员可排除以下情形（?拥有二套（含）以上住宅；?拥有商业店铺或雇佣他人从事经营活动；?子女进入高收费的私立学校就读或自费出国留学；④非受雇佣经常使用车辆、船舶、工程机械及大型农机具。），符合困难职工申报的各项条件，拟上报 总工会，特此予以公示。 公示时间： 年 月. 日至 年 月 日（公示时间不少于7天）。 对此如有异议，请在公示期内向本单位工会反映。 工会联系电话： 序号 姓名 人口 年度总收入 人均月收入 致困原因（患病、子女上学、残疾、突发事件、意外伤害、重大疾病） 1 2 （公章）