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共青新市医院 患者自理能力评估量表（Barthel） 科室： 姓名： 年龄： 床号： 诊断： 住院号： 序号 评定内容 日期 日期 日期 日期 项目 评分 内容说明 1 进食 0 需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管? 5 需部分帮助? 10 可独立进食? 2 洗澡 0 在洗澡过程中需他人帮助? 5 准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程 3 修饰 0 需他人帮助 5 可自己独立完成? 4 穿衣 0 需极大帮助或完全依赖他人 5 需部分帮助 10 可独立完成 5 控制大便 0 完全失控? 5 偶尔失控，或需要他人提示 10 可控制大便 6 控制小便 0 完全失控，或留置导尿管 5 偶尔失控，或需要他人提示 10 可控制小便 7 如厕 0 需极大帮助或完全依赖他人?? 5 需部分帮助 10 可独立完成? 8 床椅转移 0 完全依赖他人??? 5 需极大帮助 10 需部分帮助 15 可独立完成 9 平地行走 0 完全依赖他人??? 5 需极大帮助 10 需部分帮助 15 可独立在平地上行走45m 10 上下楼梯 0 需极大帮助或完全依赖他人 5 需部分帮助 10 可独立上下楼梯 总得分 自理能力 等级 重度依赖（≦40分） 中度依赖（41-60分） 轻度依赖（61-99分） 无需依赖（100分） 评估者签名 入院时间：　　　　　　　　　出院／转科时间：　　　　　　　　　　转出科室：　　　　　　 备注：１、评估贯穿患者入院及住院期间。 将患者自理能力评估结果报告医生，请医生结合此结果进行护理级别的划分及调整。 符合特级护理的患者入院时可不评估，后随其病情变化进行动态评估。 附： Barthel指数评定细则： 进食：指用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子、勺子或叉子取食物、对碗/碟的把持、　咀嚼、吞咽等过程。 　　　l0分：可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）； 　　　5分：需部分帮助（前述某个步骤需要一定帮助）； 　　　0分：需极大帮助或完全依赖他人。? 洗澡：?? 　　　5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成； 　　　0分：在洗澡过程中需他人帮助。? 修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。 　　　5分：可自己独立完成； 　　　0分：需他人帮助。? 4、穿衣：包括穿/脱衣服、系扣子、拉拉链、穿/脱鞋袜、系鞋带等。? 　　　10分：可独立完成； 　　　5分：?需部分帮助（能自己穿或脱，但需他人帮助整理衣物、系扣子、拉拉链、系鞋带等）； 　　　0分：?需极大帮助或完全依赖他人。? 大便控制：?? 　　　10分：可控制大便； 　　　5分：偶尔失控； 　　　0分：完全失控。? 小便控制：? 　　　10分：可控制小便； 　　　5分：偶尔失控； 　　　0分：完全失控。? 7、如厕：包括擦净、整理衣裤、冲水等过程。? 　　　10分：可独立完成； 　　　5分：需部分帮助（需他人搀扶、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）； 　　　0分：需极大帮助或完全依赖他人。? 床椅转移：?? 　　　15分：可独立完成； 　　　10分：需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）； 　　　5分：需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）； 　　　0分：完全依赖他人。? 平地行走：?? 　　　15分：可独立在平地上行走45m； 　　　10分：需部分帮助（需他人搀扶，或使用拐杖、助行器等辅助用具）；? 　　　5分：需极大帮助（行走时较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行在平地上移动）； 　　　0分：完全依赖他人。? 上下楼梯：?? 　　　10分：可独立上下楼梯； 　　　5分：需部分帮助（需扶楼梯、他人搀扶，或使用拐杖等）； 　　　0分：需极大帮助或完全依赖他人。