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尺桡骨骨折 苏州市立医院北区骨科 顾雪平 前臂由尺桡骨组成，两骨借骨间膜相连。近侧，尺桡骨形成上尺桡关节，远侧形成下尺桡关节，是前臂旋转功能的重要解剖基础 前臂骨折占骨折总数11.2% 一、应用解剖 桡骨：近小远大两个弯曲 旋前弓 旋后弓 骨间膜：纤维结缔组织，远近端薄，中间 厚韧 走向：掌侧起于尺骨骨间嵴，斜向近侧， 止于桡骨骨间嵴，背侧相反。近侧 加厚为斜索 作用：提供肌肉止点，桡骨传到应力。 挛缩-》前臂旋转功能障碍 特点： 前臂中部及远侧，骨间膜距离在轻度旋后位最大，最为舒展，张力最大，继续旋前或旋后反松弛。 前臂近侧，完全旋后骨间膜距离最大，最紧张，旋前松弛。 前臂旋转肌组： 旋前肌组：旋前方肌，旋前圆肌 旋后肌组：旋后肌，肱二头肌 旋前方肌和旋后肌止于桡骨远端，互为拮抗，为静力肌 旋前圆肌和肱二头肌止于旋转弓，为动力肌 前臂运动： 屈肘：旋后90°，旋前85° 伸肘：肩关节参与，360° 桡骨头在上尺桡关节自转，远端下尺桡关 节公转 尺骨向桡背侧做短弧运动 综述：前臂旋转轴是一定范围变动的 二、损伤机制 1.直接暴力 直接作用前臂，骨折线常在同一水平，多为横行，蝶形或粉碎性骨折 2.间接暴力 多为跌倒，骨折类型常为斜形或短斜形，骨折水平桡骨高于尺骨 3.绞压、扭转、爆炸冲击高能量损伤，多段骨折，皮肤挫裂、撕脱，开放骨折合并血管、神经损伤。 三、骨折的分类 开放性、闭合性 近、中、远段骨折 四、临床症状和体征 疼痛、肿胀、局部压痛、畸形、反常活动及骨擦音 常规检查患肢上下尺桡关节和手部血运、神经功能的检查 摄片：腕部及肘部正侧位片，避免遗漏及利用判断旋转方向 五、治疗方法 治疗重点：不应作为一般骨干骨折来处理，应对待关节内骨折一样处理，最大限度恢复前臂功能 （一）闭合复位外固定 (二 ) 髓内固定 适合尺骨，桡骨易使旋转弓消失，引起尺骨骨折端分离，远端针尾影响腕关节运动 不是桡骨骨折首选 （三）钢板螺钉内固定 最常用手术方法 常用DCP钢板 强调生物学固定原则，有限接触、非接触。AO-BO转变。 重要是手术操作轻柔，爱护骨膜，保护骨的血运。 钢板选择长度：骨直径5倍 取内固定时间不少于18月 其他： 齿状钢板夹 记忆合金钢板 总结： 闭合复位失败或不适合闭合复位采取切开复位钢板螺钉内固定，术后不使用外固定，尽早功能锻炼。 严重粉碎骨折，多段骨折，难用钢板固定者，可采用髓内固定，同时石膏外固定或者使用外固定支架维持固定 六、预后 闭合复位功能不满意率高 切开复位内固定愈合率90%以上，功能优良90%以上 开放骨折合并软组织严重损伤，如发生感染预后不好，严重感染需要截肢。 功能评价标准：Anderson法 1、优：骨折愈合，失去肘腕关节活动小于10%，丢失前臂活动小于20%。 2、满意：骨折愈合，失去肘腕关节活动小于20%，丢失前臂活动小于50%。 3、满意：骨折愈合，失去肘腕关节活动大于30%，丢失前臂活动大于50%。 4、差：骨折不愈合或畸形愈合，慢性骨感染 桡骨干骨折 占前臂骨折12%，青壮年居多 引起骨折的原因可以分为外伤性骨折和病理性骨折。 桡骨远端有旋前方肌附着，中段有旋前圆肌附着，近端有旋后肌附着 骨折在旋前圆肌止点远侧时，近折受旋前圆肌及旋后肌牵拉，处于中立位，远端旋前方肌牵拉处旋前位 在旋前圆肌止点近侧时，近折受旋后肌牵拉，处于旋后位，远端受旋前圆肌及旋前方肌牵拉处旋前位 治疗 闭合复位石膏外固定 切开复位钢板螺钉内固定 治疗中注意恢复桡骨旋转弓形态，防止旋转受限 桡骨中下1/3 骨折，宜用掌侧切口，钢板置掌面 桡骨近侧骨折，宜用背侧切口，钢板置背面 尺骨干骨折 多系直接打击引起，警棍骨折 多为横行，蝶形，粉碎性骨折 多侧方或成角移位，无明显缩短移位 治疗 尺骨表浅，稳定骨折可闭合复位石膏外固定。 不稳定骨折，使用髓内钉或克氏针固定及石膏外固定，或者切开复位加压钢板内固定 注意：成角畸形不大于10°，旋转畸形不大于10° 尺桡骨骨折术后不愈合 尺桡骨骨折术后不愈合发生率3.7%-10.3% 其中：髓内固定不愈合率20%，克氏针38%，其他髓内固定14% 萎缩型和肥大型 原因1 骨折复位不理想 钢板选择不当（短，预弯，压力差骨缺） 钢板位置不妥当 大量骨膜剥离 不重视植骨 手术时机不当 术后处理不当 原因2 解剖生物力学因素 骨折端血液循环因素 感染和骨缺损因素 骨折内固定选择因素 预防对策 尺桡骨骨折选择窄加压钢板，钢板长度至少骨直径5倍，放置于张力侧，预弯，骨缺损处理，