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Braden压疮危险因素评估表（修订版） * Braden压疮危险因素评估表 评分 项目 一分 2分 3分 4分 1.感觉 完全受限 非常受限 轻微受限 未受损害 对压力相关的不适做有意义反应的能力 接受到疼痛刺激时，患者无法做出呻吟、退缩或抓握的反应（也可能是使用镇定药物或意识改变），绝大部分体表无法感知到疼痛刺激 当接受到疼痛刺激时，只能以呻吟或躁动不安表示，全身有1/2以上nag的体表无法知觉到不适或疼痛刺激 对言语指令有反应，但总是无法在感受到不适时，表达其不适或须有他人协助翻身 一至两个肢体无法知觉到不适或疼痛刺激 对言语指令有反应，对不适与疼痛刺激的知觉能力正常 2.潮湿 持续潮湿 经常潮湿 偶尔潮湿 很少潮湿 皮肤暴露在潮湿环境中的程度 皮肤几乎一直处于潮湿状态，每次移动患者时，患者皮肤都是潮湿的 皮肤时常是潮湿的，每班至少更换床单一次 大约每天须更换床单两次 皮肤通常是干燥的，依常规更换床单即可 3.活动 限制活动 可以坐椅子 偶尔行走 经常行走 身体活动的程度 活动范围限制在床上 无行走能力或行走能力严重受限，无法承受自己的体重，或须协助才能坐进椅子或轮椅 每个班的大多数时间是在床上或椅上，但在白天偶尔可以在协助下，或不需要协助自行走动 每天至少走出病室两次，醒着时至少每2h会在病房走动 4.移动 完全无法移动 非常受限 轻微受限 未受限 改变或控制体位的能力 无法凭自己的能力，对身体或肢体位置做调整，即使是轻微的调整 偶尔能轻微的调整身体或肢体位置，无法凭自己的能力做经常或大幅度的调整 时常能凭自己的能力小幅度的自由调整身体或肢体位置 能凭自己的能力时常改变体位及做大幅度的体位调整 Braden压疮危险因素评估表 评分 项目 一分 2分 3分 4分 5.营养 非常差 可能不足够 足够 非常好 通常的进食形态 从未吃完送来的正餐，很少吃超过送来的1/3，水分摄取差，未食用液体营养补充品，如太空饮食。每天吃两份或两份以下蛋白质（肉、蛋、奶制品等），无论个案是否接受静脉营养补充，持续以下任何情况5d以上，禁食或进食清流质饮食 少吃完送来的正餐，一般说只能吃完送过来的1/2，偶尔食用液体营养补充品，每天吃三份蛋白质（肉或豆、奶制品），所摄取的液态食物或管灌未达到理想需要量，如每日灌进适量少于1500kcal 一般能吃完每餐的1/2以上，每日吃四餐含肉或奶制品的食物，偶尔拒绝吃一餐，或管饲或肠外营养 每顿正餐能吃掉大半，从不拒绝用餐，在两餐间，偶尔还吃点心，不需要营养补充品，通常食用四份或以上的蛋白质（肉或豆、奶制品） 6.摩擦力和剪切力 有问题 潜在问题 无明显的问题 须中度到极大的协助，才能移动身体，且无法将身体完全抬起，在床单上不滑动。卧床或坐轮椅上，时常会向下滑动，须极大协助，痉挛或躁动不安，使个案皮表几乎持续受到摩擦 不能有效移动，或只需些许协助，在移动过程中，皮肤可能在床单、椅子约束带等设备上出现一些滑动，大多数时候，能在床或椅子上维持相当好的姿势，但偶尔会滑下来 能凭自己的能力在床上或椅上移动。在移动时，可将自己完全抬起，总是能在床上nag或椅子上维持良好的姿势 15～18分提示轻度危险，13～14分提示中度危险，10～12分提示高度危险，9分以下提示极度危险。（总分6～23分） 评分 项目 一分 2分 3分 4分 1.感觉 完全受限 非常受限 轻微受限 未受损害 对压力相关的不适做有意义反应的能力 对疼痛刺激无反应，（没有呻吟、退缩或握手动作），由于意识水平下降或镇静作用，全身表面对疼痛感觉能力下降 仅对疼痛刺激有反应，除了呻吟和躁动不安，不能表达不适，或有感觉障碍，身体一半以上的部分感觉疼痛或不适的能力受限 对口头指令有反应，但不能表达不适或翻身的需要，由于感觉受损，对疼痛的反应能力受限，或在一两个肢体感觉不适 对口头指令有反应，没有感觉限制及表达疼痛不适的感觉缺陷 2.潮湿 持续潮湿 经常潮湿 偶尔潮湿 很少潮湿 皮肤暴露在潮湿环境中的程度 由于出汗或小便，皮肤总是处于潮湿状态（这种状态且在每次移动或翻身时发现 皮肤经常潮湿，床单至少每班更换一次 皮肤偶尔潮湿，床单需要每天额外更换一次 皮肤经常性保持干燥，只需常规更换床单位 3.活动 限制活动 可以坐椅子 偶尔行走 经常行走 身体活动的程度 不能下床 行动严重受限或无法站立，不能承受身体重量或必须依赖轮椅 白日行走短距离需要或不需要帮助 每日至少在房间内外活动2次，日间每2h在房间内至少活动一次 4.移动 完全无法移动 非常受限 轻微受限 未受限 改变或控制体位的能力 没有帮助时，身体或远端肢体不能做如何轻微的移动 身体或远端肢体能偶尔轻微移动，但不能独立频繁移动或做明显动作 能经常独立地做轻微的四