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海南省人民医院手术室 解析 与病人沟通不及时原因 发错 对健康教育认识不足 陪护人员更换频繁 审方不清 过于繁忙 打印不及时 病人乱丢不知用途 无专门场地 缺少技巧 时机 病人病重 治疗未结束 病人方面 人员少 易损易丢 信任缺乏 方法 其它 环境 人员 病人新入院 护士调班休息 病人年龄幼小 纸质 缺乏电子版设备 沟通不被重视 病人及家属压力大 对健康教育认识不足 依从性差 生活习惯差异 请假外出 做检查 请假，休息，调班 无规范手术须知 宣教方式不连贯 护士年资高低参差不齐 理解能力差 年龄相关 理解能力差 身体不适 打印不及时 指导少灌输多 人力资源 专业知识不足 方式方法 宣教形式、流程不完善 健康宣教知晓率 低 的原因 护士 病人 材料 事 要 因 分 析（因果图） 工作量大没时间 易损坏 病人作它用 外出 宣教时间不适宜 时间 电子版不方便操作 价格方面 新住院 纸质 医嘱病重 治疗未结束 缺乏交流反馈 使用专业术语 与病人沟通不及时 特性要因图（鱼骨图） 环境 方法 护士 管理者 培训力度不够 宣教场所不确定 缺乏自觉性 培训力度不够 缺乏连续性 专业术语病人不理解 监督力度不够 意识不够 培训不到位 沟通能力有限 倒班，时间不确定 环境嘈杂 宣教方式不连 贯原因分析 特性要因图（鱼骨图） 环境 方法 护士 管理者 培训力