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护理不良事件分析及对策 西安交通大学第一附属医院 泌尿外科 高燕 护理不良事件相关内容 护理不良事件案例 护理不良事件的定义 护理不良事件的分类 护理不良事件的分级 护理不良事件的上报流程 护理不良事件防范措施 患者安全-世界性重要议题 1999年美国相关调查表明 其他人员（其中30%-50%事故中，有2%由护士引起） 案例 52岁的蔡某某，于2014年11月25日下午4时40分因“发现心电图异常一周”之主诉于心内科门诊就诊，因言语混乱，建议到神内及精神科就诊，精神科考虑“器质性精神障碍”，建议神内会诊，因门诊下班，患者5时51分来到急诊科就诊留观。 2014年11月28日凌晨时许，医护人员交班时患者仍在病床，凌晨38分，家属发现患者自行离开，12月1日上午10时05分在医院感染楼西侧地下管道内找到死去的患者。 护理不良事件 *不良事件的定义 指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。不良事件包括可预防事件和不可预防事件。 卫生部2007年对全国696所医院的调查 护理不良事件的分级 Ⅰ级（警告事件）：患者非预期的死亡，或非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失的事件。 Ⅱ级（不良后