多模式镇痛管及无痛病房.ppt

多模式镇痛是伤害性疼痛镇痛的必然趋势 采用多模式镇痛的理由： 镇痛机制复杂，位点多，没有一种药物可以作用在所有位点 目前术后镇痛的主要药物仍为阿片类，阿片类药物的镇痛作用和副作用均与剂量相关，达到镇痛尤其是运动时镇痛，必然出现严重副作用 非甾体类消炎药有天花板效应，且副作用也是时间和剂量依赖性的，故多模式镇痛可提高镇痛/副作用价值比 * 多模式镇痛的原则 镇痛机制互补（作用在镇痛相关不同受体或不同部位） 镇痛作用相加或协同 副作用不相加或反而减少 不同时使用两种或以上非甾体类消炎药 不同时使用作用时间和机制重叠的阿片类药物 * 多模式镇痛常用配伍 阿片类药+非甾体类消炎药 阿片类药包括u受体激动药，激动拮抗剂，u和k受体激动剂，部分激动剂 阿片类药+对乙酰氨基酚+非甾体类消炎药 曲马多+非甾体类消炎药（+对乙酰氨基酚） * 非甾体抗炎药 非选择性NSAIDs 选择性COX-2抑制剂 口服 布洛芬、双氯芬酸、美洛昔康、 氯诺昔康 塞来昔布 注射用 氯诺昔康、酮洛酸、氟比洛芬酯 帕瑞昔布 备注 原则上所有NSAIDs药物均可用于可口服患者的术后轻-中度疼痛的镇痛 或在术前、手术结束后即刻服用作为多模式镇痛的组成部分 阿片类镇痛药概述 机制 分类 是治疗中重度急、慢性疼痛的最常用药物 通过结合于外周及中枢神经系统(脊髓及脑)的阿片受体而发挥镇痛作用 目前已发现的阿片类受体包括μ、κ、δ、σ和ε五型，其中μ和κ受体是镇痛相关的主要受体 弱阿片类 可待因、双氢可待因，主要用于轻、中度急性疼痛 强阿片类 吗啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼和瑞芬太尼，主要用于术后重度疼痛治疗 布托啡诺、丁丙诺啡、羟考酮和氢吗啡酮、地佐辛，则用于术后中至重度痛的治疗 阿片类药物常见副作用及处理 副作用 概述 处理方法 恶心呕吐 抗呕吐原则： 对中高危患者联合使用不同类型的抗呕吐药，而不主张盲目加大单一药物的剂量 可采用静脉小剂量氟哌利多、地塞米松和5-HT3受体拮抗药预防，如预防无效给予另一种5-HT3受体拮抗药治疗 地塞米松2.5-5 mg/12 h、氟哌利多1.0-1.25 mg/12 h和5-HT3受体拮抗药恩丹西酮、格拉司琼、阿扎司琼和托烷司琼等是较常用的静脉抗呕吐药物。 小剂量氯丙嗪也有强烈的抗呕吐作用。 其他包括安定类药物、抗晕动药和抗胆碱药等。 静脉注射小剂量(<0.05 mg)纳洛酮或口服纳曲酮 呼吸抑制 呼吸变深变慢，呼吸频率≤8次/分或SpO2<90%应视为呼吸抑制，立即给予治疗 立即停止给予阿片类药物，强疼痛刺激，吸氧，必要时建立人工气道或机械通气 静脉注射纳洛酮(可根据呼吸抑制的程度，每次0.1-0.2mg，直至呼吸频率>8次/分或SpO2>90%) 躯体依赖 规律性给药的患者，停药或骤然减量导致停药反应，表现为焦虑、易激惹、震颤、皮肤潮红、全身关节痛、出汗、卡他症状、发热、恶心呕吐、腹痛腹泻等 逐步减量可避免躯体依赖的发生 瘙痒 使用不同阿片类药物有可能减轻瘙痒 赛庚啶和羟嗪的镇静作用较轻，是首选的抗组胺药 丙泊酚、恩丹西酮和小剂量纳洛酮常用于治疗瘙痒 使用布托啡诺或氢吗啡酮减轻抗组胺药无效的瘙痒 肌僵直 胸壁和腹壁肌肉僵直，见于迅速静脉给予阿片类药物以及长期治疗，尤其是大剂量长期治疗时 使用肌松药，阿片受体拮抗药可使之消除 未完接下一张 副作用 概述 处理方法 肌阵挛 轻度和自限性的，在困倦和轻度睡眠状态下更容易发作，偶有持续全身发作呈惊厥状态 阿片受体拮抗药对阿片类药物引起的惊厥有拮抗作用，但对哌替啶所引起的惊厥作用较弱。 可使用苯二氮卓类药物、巴氯芬或丹曲洛林等中枢性肌松剂。 镇静与认知功能障碍 轻度镇静常可发生，如出现不能唤醒或昏迷应视为过度镇静并警惕呼吸抑制的发生 需停药或减低药物剂量20％以上，或采取不同的阿片药物，也可使用中枢兴奋药物咖啡因100-200 μg/6h或哌醋甲酯5-10μg/6h 缩瞳 μ受体和κ受体激动剂兴奋动眼神经副交感核导致瞳孔缩小，长期使用阿片类药物的患者可能发生耐受，但若增加剂量仍可表现为瞳孔缩小。 应注意鉴别高碳酸血症和低氧血症也可改变瞳孔大小 体温下降 阿片类药物可诱致血管舒张，改变下丘脑体温调节机制而引起降温作用。 哌替啶和曲马多可抑制或减低全身麻醉后寒战 免疫功能 抑制 阿片类药物可造成免疫功能抑制，严重疼痛也导致免疫抑制，疼痛病人使用阿片类药物后的免疫功能变化仍未确定 便秘，耐受和精神依赖 是长时间使用阿片类药物最突出的副作用，但在手术后镇痛患者难于出现 阿片类药物常见副作用及处理 接上一张 多模式术后镇痛的阶梯治疗 发挥镇痛协同或相加 作用 降低单一用药的剂量 和不良反应 提高对药物的耐受性 加快起效时间 延长镇痛时间