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沟槽开挖报验申请表 工程名称： 致： （监理单位） 我单位已完成了 污水管道沟槽开挖W8－W6（K0+280－K0+212） 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件： 1、沟槽(基坑)土方开挖检验批质量检验记录 1 份 2、工程基准线定位放样复核记录 1 份 3、水准测量成果表 1 份 4、隐蔽验收记录 1 份 承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见 ： □同意报验 □不同意报验 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 沟槽(基坑)土方开挖检验批质量检验记录 表B.0.1 工程名称 分部工程名称 土方工程 分项工程名称 沟槽（基坑）土方开挖 施工单位 专业工长 项目经理 分包单位 分包项目经理 施工班组长 工程数量 68米 验收部位 W8－W6（K0+280－K0+212） DN500 项目技术负责人 交方班组 接方班组 检查日期 2014年7月18日 检查 项目 序号 检 查 内 容 检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值） 检查数量 检查结果 / 实测点偏差值或实测值 范 围 点 数 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 应 测点 数 合 格 点 数 合格率 （%） 主 控 项 目 1 原状地基土观察、检查 原状地土不得扰动、受水浸泡或受冻 全数 原状地基未扰动，没有受水浸泡 合 格 2 地基承载力 满足设计要求 全数 满足设计要求 合 格 3 压实度、厚度检查 压实度、厚度满足设计要求 全数 满足设计要求 合 格 一般项目 1 槽底高程（mm） 土方 ±20 两井之间 3 17 19 19 23 20 20 19 7 6 86 石方 ±20、-200 2 槽底中线 每侧宽度 不小于规定 两井之间 6 913 915 916 916 912 910 910 902 895 895 12 10 83 902 908 3 沟槽边坡 不陡于规定 两井之间 6 1:0.55 1:0.51 1:0.51 1:0.50 1:0.46 1:0.45 1:0.50 1:0.50 1:0.51 1:0.55 12 10 83 1:0.50 1:0.51 平 均 合 格 率 (%) 84% 施工单位检查评定结论 项目专业质量检查员：(签字) 年 月 日 监 理 ( 建设) 单 位 意 见 监理工程师：（签字） (或建设单位项目专业技术负责人): （签字） 年 月 日 注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。 2、检验批一般项目计数检验数据较多时，可先填写“检验批一般项目计数检验记录表”（G1-1-2），然后将计数检验结果填写在本表相应的检查结果栏内。作为本表的附页。 工