泰州工伤保险定点医疗机构资格申请书.DOCVIP

泰州市工伤保险定点医疗机构资格申请书 申请单位： 申请日期： 泰州市人力资源和社会保障局印制 填 表 说 明 一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。 三、机构类型为：医院、门诊部、诊所、社区卫生服务站、卫生所、其它。 四、医疗机构提交本申请书时，要附加以下材料： 1、医疗机构执业许可证副本及复印件； 2、医疗收费许可证副本及复印件； 3、大型医疗仪器设备清单； 4、劳动合同、社会保险登记证及复印件; 5、上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量等诊疗情况证明； 6、医务人员花名册、资格证书、执业证书及复印件； 7、医务人员有效期内的健康证明； 8、1年内未因违规行为被卫生、药监、物价等部门处罚的证明材料； 9、药品经营品种、收费项目及价格清单（医院提供盘片）； 10、内部管理各项规章制度； 11、房契或租房协议及复印件（医院除外）； 12、分管领导和专职管理人员、计算机维护人员名单； 13、社会保险行政部门规定的其他材料。 医疗机构名称 机构类型 医疗机构地址 所 在 区 街 道、镇 执业许可证号 法 定 代 表 人 收费许可证号 邮 政 编 码 社会保险登记证编号 所 有 制 形 式 主 要 负 责 人 联 系 电 话 机 构 性 质 营利( )非营利（ ） 机构开业时间 服 务 对 象 内部( ) 社会( ) 医疗服务面积 M2 开户银行及帐号 是否独立法人 是 否 医保管理部门 负责人 联系电话 专职人数 兼职人数 床 位 情 况 核定床位数 实际开展数 急诊观察床 普通观察床 ICU床位 CCU床位 特需床位 诊 疗 科 目 卫技人员构成 类 别 总 人 数 高级职称 中级职称 初级职称 医 师 护 士 医 技 药 师 其它人员 合 计 计算机设备 服 务 器 P C 机 打 印 机 型号 数量 型号 数量 型号 数量 科室设置及病床数 科室 床位数 科室 床位数 科室 床位数 上两年度业务收支和服务量情况 项 目 名 称 200 年度 200 年度 1、业务收入（万元） 其中：门诊收入（万元） 住院收入（万元） 2、门诊总人次 次均费用（元） 药品比例（%） 3、出院总人次 平均住院天数 次均费用（元） 床日费用（元） 药品比例（%） 大 型 医 疗 设 备 清 单 序号 设 备 名 称 型 号 单 位 数 量 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18  工伤保险定点医疗机构资格申请所附证件清单 序号 证件名称 证件编号 证明对象 是否原件 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 说明：所附证件是指：经卫生、物价、社会保险部门核准的“医疗机构执业许可证、医疗收费许可证、社会保险登记证、医务人员资格证、医务人员注册证”复印件等。所提供的医务人员证件持有人应与本单位存在事实劳动关系。 证件提交人 经办人签收 年 月 日 年 月 日 申 请 内 容 法定代表人签名（章）： 申 请 单 位 印 章 年 月 日 社会保险部门现场检查 情况 面积与就医环境 诊室设立情况 医务人员资质 医保药品数量 药品效期管理 药品进销存管理 耗材药品进销存管理 初审意见 检查人 200 年 月 日 受理时间 年 月 日 受理人签名： 社会保险部门审查意见 社会保险行政部门印章 年 月 日