徐州新型农村合作医疗分级诊疗管理.DOCVIP

2 - 1 - 徐州市新型农村合作医疗分级诊疗管理 实施方案（试行） 根据国家和省、市深化医改工作部署和卫生工作会议精神，为进一步完善分级诊疗制度，简化服务流程，减轻群众医疗费用负担，加快建立基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医新秩序，促进我市新农合制度的健康发展，特制定本方案。 一、指导思想 （一）围绕“保基本、强基层、建机制”的医改工作要求，坚持以人为本、因病施治、分级诊疗的原则，充分发挥县、镇两级医疗卫生体系功能，为群众提供更加便捷、有效、价廉的医疗卫生服务。 （二）积极推进上下级医疗机构之间建立对口支持、紧密协作的工作机制和双向联动的转诊制度，促进基层医疗卫生服务能力的不断提升。 （三）不断巩固完善新农合制度，提高新农合基金使用效益，规范医疗机构服务行为，控制医药费用不合理上涨，促进病人合理分流，有效缓解群众看病就医问题。 二、工作目标 充分发挥新农合补偿政策的监督和引导作用，在有效满足人民群众日益增长的医疗卫生服务需求的同时，确保新农合基金安全，着力构建服务到位、保障有力、分级诊疗的就医新格局，保障新农合制度持续健康发展。到2015年，住院病人县外就医比例控制在10%左右，县内就医比例达到90%左右（其中县级40%左右，乡镇50%左右）。 三、工作方法 （一）确定分级诊疗管理病种 根据市、县、镇三级医疗机构疾病谱排序分析数据，市卫生局在广泛征求各地经办机构、定点医疗机构意见的基础上，在县、镇两级定点医院各选择100个、50个病种，纳入分级诊疗管理范畴。 （二）确定分级诊疗管理病种的限额收费、定额补偿标准 市卫生局从新农合市级平台中调取各个病种近三年的费用情况，取平均值后确定各病种的限额收费、定额补偿标准（详见附件1、附件2）。 （三）实行临床路径管理 各级各类医疗机构要在原卫生部制定的临床路径原则框架内，结合本单位的实际制定具体实施性临床路径，大力推进临床路径管理。在9月底前仍未实施临床路径管理的单病种补偿费用，新农合资金不予支付。 （四）明确分级诊疗补偿原则 1、纳入分级诊疗管理的病种。原则上纳入分级诊疗管理的病人只能在参合地相应级别的定点医疗机构就诊，并实行限额收费、定额补偿，实际发生的住院费用若未达到限额收费标准，实行按比例补偿，县、镇定点医疗机构补偿标准分别为60%和80%，由新农合基金承担，实际发生的住院费用若超出限额收费标准，超出部分全部由定点医疗机构承担；纳入镇级分级诊疗管理的病人到县级定点医院住院治疗，纳入综合补偿，补偿标准和结算办法不变，其中补偿费用的80%由新农合基金支付，接诊医院承担20%；纳入县、镇分级诊疗管理的病人到市级以上医院住院治疗，按非正常转诊处理，并由接诊医院全额承担补偿费用。 2、未纳入分级诊疗管理的病种。未纳入分级诊疗管理的病人到市级以上医院住院治疗的，纳入综合补偿，补偿标准、结算办法不变；属于农村重大疾病的，实行按病种限额收费、定额补偿，补偿标准不变；转诊到市级定点医疗机构的精神病人可补偿费用减去起付线后仍按照70%比例补偿。 3、2012年制定的全市参合住院病人限额收费、定额补偿标准停止执行（徐卫农卫〔2012〕6号）。 （五）鼓励医疗机构主动控费 对纳入分级诊疗的病种，县、镇定点医疗机构要在确保医疗质量和安全的基础上，切实加强抗生素、活血化瘀、神经营养等重点管理药物和医用耗材的使用监管，严格控制不合理用药，有效遏制滥用药、滥检查、滥用高值耗材等不规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长，提高医疗机构经济运行质量和效益，切实减轻患者负担。 （六）严格执行双向转诊制度 各地要严格执行双向转诊制度，本级诊疗病种原则上不得向上一级医疗机构转诊，镇级分级诊疗病种可由一般卫生院向中心卫生院转诊，县级分级诊疗病种可由乡镇卫生院向县级医院转诊，也可在县级医疗机构之间相互转诊；分级诊疗病种外、确系本级定点医疗机构不能救治、需要向上一级医疗机构转诊的病种，要严格执行逐级转诊制度；上一级医疗机构要将康复期病人及时转至下一级医疗机构继续康复治疗，落实情况纳入定点医疗机构考核内容；纳入县级分级诊疗管理的病种在乡镇卫生院住院治疗，执行县级收费标准的60%，并按照镇级补偿标准给予补偿。要通过新农合基金这一经济杠杆切实盘活双向转诊制度。 （七）多措并举提升基层医疗机构服务能力 各地区要充分利用新型信息手段（微信、视频会议、远程会诊等），做好上级医疗机构对基层医疗机构的实时指导；鼓励并规范开展医师多点执业，要制定上级医疗机构医师到基层医疗机构多点执业制度，充分考虑相关方面利益，充分调动医疗和广大医生开展多点执业的积极性；通过对口支援、会诊指导等举措提升基层医疗机构服务水平，使患者在基层医疗机构能够享受到上级医疗机构同等水平的医疗服务，实现“医生流动服务，病人本地就医”的目标。 四、工作要求 （一）实施范围