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胸痛病人的观察与护理 2018.7.1 学习目标 掌握胸痛的病因，临床表现 熟悉胸痛的急救措施 了解胸痛的定义和发病机制 胸痛的定义与特点 胸痛是急诊科一种很常见的症状，胸痛主要是由胸壁和胸腔内脏器疾病引起的胸部疼痛，少数也可由其他部位的病变所致的放射痛导致。由于疼痛阈值个体差异性大，故胸痛的程度与原发疾病的病情轻重程度可能并不完全一致。其特点是：起病急，病因复杂，变化快，病死率高，预后与抢救是否及时有关。急性胸痛包括了一组致命的疾病，是应该高度重视的症状 病因 1.胸壁疾病 急性皮炎、皮下蜂窝组织炎、带状疱疹、流行性胸痛、肌炎、非化脓性肋软骨炎、肋间神经炎、外伤引起的肋骨骨折、张力性气胸、白血病和多发性骨髓瘤等。 2.心血管疾病 冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）、心绞痛、急性心肌梗死、急性冠状动脉综合征、急性主动脉夹层、梗阻性肥厚性心机病、心肌炎、急性心包炎、二尖瓣或主动脉瓣病变、主动脉瘤、主动脉窦瘤破裂、急性肺动脉栓塞、肺梗死、肺动脉高压、急性肺源性心脏病和心脏神经官能症等。 3.呼吸系统疾病 胸膜炎、胸膜肿瘤、自发血气胸、肺炎、急性气管-支气管炎和肺癌等。 4.纵膈疾病 纵膈炎、纵膈脓肿和纵膈肿瘤等。 5.其他 颈椎病、胆囊炎、胆石症、膈下脓肿、肝脓肿。脾梗死、反流性食管炎、食管裂孔疝和食管癌等。 发病机制 胸壁和胸腔等部位的各种病变和理化因素，如炎症、缺氧、组织坏死、机械压迫、异物、外伤和肿瘤等刺激使分布在该部位的感觉神经末梢产生痛觉冲动，兴奋传导到大脑皮质的痛觉中枢，便会产生胸痛的感觉。另外，病变内脏与分布体表的传入神经进入脊髓同一节段并在后角发生联系，内脏的刺激也可在大脑皮质产生相应体表区域的痛觉，即放射痛或牵涉痛。 1.急性冠状动脉综合征 共同的病理基础均为不稳定的粥样斑块，伴发不同程度的继发病理改变，如斑块内出血、斑块纤维帽破裂和血小板在局部激活聚集（白色血栓），纤维发展形成红色血栓，并有血管痉挛参与等。一旦斑块出现继发性病理改变，患者往往出现胸痛，而胸痛发作之初并不能确定其最终的结果。此综合征的提出有利于及时的做出正确的临床判断并采取积极的救治措施，可以大大降低死亡率。 2.急性主动脉夹层 基础病理变化是遗传或代谢异常导致的主动脉中层囊样退行性变 辅助检查 1实验室检查 包括血R，生化检查和心肌酶学、肌钙蛋白和免疫检查。 2.影像学检查 胸部X线透视和拍片：可明确诊断自发性气胸和肋骨骨折。胸部CT、磁共振和超声心动图检查。 3.纤维内镜检查 纤维食道内镜和纤维支气管内镜检查。 4.心电图检查 常规心电图：对心肌急性缺血、损伤、坏死及心律失常定性有重要的鉴别意义。动态心电图和运动心电图（负荷试验）：可用于早期冠心病的诊断和心功能的评价。 5.有创检查 冠状动脉造影和肺动脉造影：有助于急性肺动脉栓塞的诊断。心包穿刺：用于急性心包炎的病因诊断和治疗。 临床表现 1.胸痛的部位 （1）心绞痛：疼痛多为胸骨后、剑突下或心前区压痛，并向左肩及左臂内侧放射，达无名指与小指，有时也向颈部或下颌放射，而误认为压痛。 （2）主动脉夹层：位于胸前及背部，随夹层涉及的范围可以延至颈、背、上肢、腹部、腰部和下肢放射痛。 （3）急性心包炎：与发热同时出现的较剧烈而持久的心前区疼痛，疼痛常放射到左肩、背部、颈部、或上腹痛。 （4）胸膜炎：疼痛以腋下与季肋部最为显著，多为单侧胸痛，随呼吸运动或咳嗽疼痛加重。 （5）胸壁病变：疼痛局限，多固定在病变部位，并有明确的压痛点。 （6）肺梗死：为突发性胸骨后剧烈疼痛，向肩，颈部放射，随呼吸运动加剧。 （7）自发性气胸：一侧胸部尖锐疼痛，位于患侧腋前线与腋中线附近，向同侧肩部放射。 （8）肋间神经炎：沿肋神经走形分布。 （9）带状疱疹：成簇的水疱沿一侧肋神经分布伴神经痛，疱疹不超过体表中线。 （10）非化脓性肋骨软骨炎：多侵犯第一、二肋软骨，对称或非对称性，呈单个或多个肿胀隆起。 （11）食管及纵膈病变：疼痛位于胸骨后，进食或吞咽时加重。 （12）颈椎病：疼痛位于胸、背和颈，有手臂麻木、疼痛或眩晕。 （13）腹腔病变：胸骨多在右胸和下胸部，并可向肩部放射。 临床表现 2.胸痛的性质 （1）心绞痛：突然发作的压榨痛，发作时间短暂，持续1-5分钟。 （2）心肌梗死：较心绞痛更为剧烈并有恐惧、频死感的顽固性疼痛，发作时胸痛的时间比其更长，往往超过30分钟，或可持续数小时不止，且不宜缓解。 （3）急性冠状动脉综合征：临床表现为不稳定型心绞痛、急性心肌梗死或介于两者之间。 （4）主动脉夹层：初发夹层夹层撕裂部位的突发性、难以忍受的剧烈而持续疼痛，疼痛从开始出现即达到高峰。有时不易与急性心肌梗死的胸痛区分。 （5）干性（纤维素性）胸膜炎