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压疮护理和预防 压疮的定义 压疮的特征 压疮的评估及总结 压疮检查流程 压疮的评估 ----一 力学因素 三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力 压疮的评估 ---- 一力学因素（续） 三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力。 压疮的评估 二 营养障碍： 全身营养障碍、营养摄入不足，出现蛋白质合成减少、负氮平衡，皮下脂肪减少、肌肉萎缩，受压处缺少肌肉和脂肪组织的保护，引起血液循环障碍出现压疮。 三潮湿：皮肤经常受到汗液、尿液、各种渗出引流液等物质刺激而变得潮湿，出现酸碱度改变，致使表皮角质层的保护能力下降，皮肤组织破溃，容易继发感染。 四：年龄一般老年人在70岁以上。 压疮危险性的评估(assessment)总结 神经系统疾病者：昏迷、瘫痪、自主意识丧失、长期卧床和意识不清者 老年人一般70岁以上 瘦弱及肥胖者 身体衰弱、营养不良者、贫血及糖尿病患者 水肿及发热病人 疼痛、大小便失禁者 因医疗护理措施限制不能活动者（石膏固定者等） 使用镇静剂的病人 从头到脚皮肤检查流程 1.头面部： 面颌部→颞耳区→顶枕部（口诀：一面颌二颞耳三顶枕） 2.躯干部： 胸部→腹部→双腋区→肩岬区→脊柱区→腰部（口诀：一胸二腹三腋四肩五脊六腰） 3.上肢：上臂前臂→肘关节→腕关节→手掌背→手指（口诀：一臂二肘三腕四掌五指） 4.臀部：髂前上棘→耻骨联合→腹股沟→会阴→股骨大转子→尾骶部→坐骨结节（口诀：一髂前二耻骨三腹股四会阴五股骨六尾骶七坐骨） 5.下肢：大腿小腿→膝关节→踝关节→足跟→足背底→足趾（口诀：一腿二膝三踝四跟五掌六趾） 从头到脚皮肤检查方法 一视（查看皮肤颜色和完整性及渗出液） 二触（触摸皮肤弹性和压疮周围水肿范围） 三量（测量皮肤变色区域或水疱或压疮面积及深度：与头同一方向的距离为长，水平方向为宽，用棉签垂直插入伤口最深处测得长度为深度，长cm×宽cm=面积cm2） 四断（判断压疮分期按美国NPUAP2007年更新的压疮分期） 五录（记录于专用表格上） 压疮分期判断标准 Ⅰ期瘀血红润期 Ⅱ期炎性浸润期 Ⅲ期浅表溃疡期 Ⅳ期坏死溃疡期 可疑的深部组织损伤（SDTI） 难以分期的深部压疮（Unstagebal） Ⅰ期(Stage Ⅰ) 在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑 受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉 Ⅱ期(StageⅡ) 部分皮层缺失 表现为一个浅的开放性溃疡 伴有粉红色的伤口床（创面） 无腐肉 也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱 Ⅲ期(StageⅢ 全层组织缺失 可见皮下脂肪暴露 但骨头、肌腱、肌肉未外露 有腐肉存在 但组织缺失的深度不明确 可能包含有潜行和隧道 Ⅳ期(StageⅣ) 全层组织缺失 伴有骨、肌腱或肌肉外露 伤口床的某些部位有腐肉或焦痂 常常有潜行或隧道 可疑的深部组织损伤（Suspected deep tissue injury) 局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或有瘀伤，或充血水疱 受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷 难以分期的损害(Unstageable) 全层组织缺失 溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰 色、绿色或褐色） 或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色） 潮湿环境相关性皮炎（MASD） 所谓MASD其实很好理解，从字面上我们就可以看出是由潮湿环境所导致的皮肤炎症。当然引起皮肤潮湿的原因有很多，目前国际上按照潮湿的来源将MASD分为4大类： 失禁性皮炎★是指皮肤长期暴露在尿液和/或粪便中所导致的皮肤炎症 (失禁：是指在无意识、无法控制的情况下，在不适当的场所有尿液或粪便排出，可分为大便失禁和尿失禁。) 皮肤皱褶处皮炎 伤口周边处皮炎 造口周边处皮炎 谢谢您的倾听 难以分期压疮清创前焦痂覆盖 难以分期压疮清创后IV期 失禁性皮炎发生的部位不仅仅是在会阴部，也会发生在腹股沟、臀部、大腿内侧等处。 在59558名患者研究当中，Bliss发现59.8％患者有失禁，其中39.7％是大小便双重失禁，12.4％是单纯大便失禁，7.7％是单纯尿失禁。 那么尿液是如何来损伤皮肤的呢？首先尿液中95％以上的成分是水，它本身使得皮肤处于一个潮湿的环境之中；其次，皮肤的PH呈弱酸性，尿液中的尿素氨等物质却能改变皮肤的PH值，使得皮肤处于一个不适宜的碱性环境中；另外皮肤与床单或衣服的摩擦力也是发生皮炎的一个重要因素。 至于粪便的话，其损伤皮肤的原理和尿液又不太一样。首先是粪便中含有蛋白水解酶和脂肪分解酶，削弱了皮肤角质层的防护作用；其次成形粪便