医药-急性心肌梗死的心电图诊断.pptVIP

心肌梗死的心电图诊断 河北医科大学第三医院心血管科 肖文良 急性心肌梗死acute myocardial infarction, AMI 冠状动脉血流急剧减少或中断所引起的心肌缺血性坏死。 临床病理联系 斑块破裂致管腔不完全阻塞——内层心肌受累坏死—NSTEMI。 斑块破裂致管腔完全性阻塞——全层心肌受累坏死—STEMI。 AMI临床分类 STEMI QMI AMI NSTEMI NQMI 内 容 STEMI NSTEMI 特殊类型心梗心电图 STEMI心电图基本表现 STEMI心电图诊断 ≥ 2个相邻导联同时出现心肌损伤或坏死波形，且随病情进展呈现动态演变过程。 AMI 心电图的动态演变对诊断具有极其重要的意义! STEMI分期演变 STEMI（超急期） STIMI（超急期） STEMI（急性期） 巨R型ST段抬高 STEMI(亚急性期) STEMI（下壁）演变过程 STEMI （前壁） 动态演变 室壁瘤 STEMI（一过性假性正常化） RBBB+AMI（前壁） RBBB+AMI（下壁） LBBB+AMI（前壁） LBBB+AMI（前壁） ST段抬高的原因 早期复极综合征 早期复极综合征 早期复极综合征 心包炎 心包积液 病毒性心肌炎 高钾血症 高钾血症（血钾9.6mmol/L） Q波 生理性Q波 正常Q波 V1、aVR可呈QS或Qr型； 额面电轴0-30°时Ⅲ导可出现Q波； 额面电轴60-90°时aVL也可出现Q波。 间隔Q波 在Ⅰ、aVL、V5导联出现宽度＜0.03s，深度＜1/4R的Q波。 橫位心（肥胖）Ⅲ、aVF导联Q波 悬垂位心（瘦长）的aVL导联Q波 漏斗胸者V1导联的Q波 正常间隔q波 A型预激的下壁导联Q波 B型预激的下壁前壁导联Q波 右室肥大 肺心病 肺栓塞 肥厚性心肌病 其他疾病 内 容 STEMI NSTEMI 特殊类型心梗心电图 NSTEMI心电图诊断 ST-T演变型：ST段压低和T波倒置及其动态演变过程。 T波演变型：仅有T波倒置及其动态演变。 NSTEMI（ST-T型） NSTEMI（T型） 内 容 STEMI NSTEMI 特殊类型心梗心电图 AMI心电图诊断的不足 特异性不足： ST段抬高（预激、阻滞、肥厚、迷走张力高）； Q波（预激、阻滞、肥厚、心脏转位）。 敏感性不足： 梗死面积过小（＜左室心肌的3%）； 特殊部位梗死（心房、右室、后壁）； 描记时间不当（过早、过晚）或没有动态观察。 病理性Q波形成基础 病理性Q波形成基础： 心肌梗死厚度5-7mm 心肌梗死直径2.0-2.5cm 梗死区位于QRS起始40ms的部位 造成Q波缺失的原因： ①小灶性梗死； ②AMI极早期；③多部位梗死， 向量相互抵消；④心肌梗死合并LBBB；⑤梗死部位不在心室除极最初40ms部位 。 1.等位性Q波 心肌梗死发生后因梗死面积小、时间早或部位特殊，不形成典型的病理性Q波，而产生各种特征性的QRS 波群形态改变，可作为诊断心肌梗死的指标。 等位性Q波 ⑴小Q波 胸导q波不够病理性Q波标准，但大于下一个胸导Q波，即QV3QV4QV5QV6，或V1-3均出现q波。 等位性Q波 ⑵R波丢失 心肌梗死使相关导联R波振幅降低 ①胸导R波递增不良； ②相邻两个胸导R波振幅相差≥50%； ③动态观察同一导联R波进行性降低。 胸导R波递增不良 胸导R波递增不良伴警示性室早 警示性室早 等位性Q波 ⑶对应导联R波增高 RV1-2振幅增高，伴ST压低和T波高耸提示正后壁心肌梗死。 等位性Q波 ⑷QRS波群起始部的切迹或顿挫 QRS波群起始40ms内V4-V6导联上R波出现≧0.05mv负向波，且V4V5V6 。 等位性Q波 ⑸进展性Q波 同一病人在相同体位下动态观察，原有Q波进行性增宽和加深，或无Q波导联出现新的小Q波，并除外间歇性束支阻滞或预激。 等位性Q波 ⑹存在Q波区 面向梗死区的导联周围均可录得Q波。Q波区较单一Q波更支持心肌梗死诊断。 2.急性右室心肌梗死 ①STV3R-V6R↑≧1mm。 ②STV1-V5抬高幅度递减。 ③STⅢ↑≧ STⅡ↑。 ④QI、aVL、V5消失。 3.急性后壁心肌梗死 V1-2导联R/S≧1，RV1≧0.04s。 STV7-V9↑0.1mv，QV9≧0.04s。 后壁心肌梗死心电图变化 4.心房梗死 尸检心房梗死发生率0.7%-42%。 心电图是诊断心房梗死的最主要手段，但由于心房壁薄，产生的电压低以及心室除极电流大等影响，心房梗死的心电图表