医药-血透门诊病历模板.docVIP

贵州省第二人民医院 血透室 患者姓名： 第 页 贵州省第二人民医院 门诊血透病历 姓名： 性别：男 女 年龄： 岁 民族： 血型： Rh： 职业： 透析号： 婚姻： 籍贯： 身份证号： 联系人： 联系电话： 联系地址： 主诉： 既往病情： 1、简要肾脏病史： 有无 确诊时间 治疗方式 具体疗法 疗 效 评 估 肾脏原发病 肾功能不全 高血压 贫血 骨病、SHPT 心肌损害 脑病 其他 2、既往透析治疗情况： 开始时间 种类（方式） 剂量（频率） 时间（追加） 评估（疗效） 透析治疗 抗凝剂 血管通路 干体重（kg） 透析并发症 既往病史： 病 情 治疗（预防）情况 非肾脏病史 糖尿病 心脏病 呼吸衰竭 肝功能不全 脑血管意外 肿瘤 其他： 过敏史 家族史 月经史（女） 存在加重肾脏损害或影响透析疗效的高危因素： 其他： 目前病情： 特殊症状： 体力 食欲 发热 出血 恶/呕 闷/喘 瘙痒 尿量 夜尿 病情 好 差 好中差 有 无 有 无 有 无 有 无 有 无 ml 次/夜 2、体格检查： 生命体征 T： ℃ P： 次/分 R： 次/分 BP： / mmHg 病 情 特殊情况说明 意识状态 清醒 模糊 嗜睡 昏睡 昏迷 谵妄 烦躁 对答切题 切题 不切题 言语不清 不能言语 体位 自动体位 强迫体位 被动体位 颈静脉 怒张 充盈 正常 皮肤黏膜出血 出血点 紫癜 瘀斑 活动性出血 牙龈出血 鼻出血 眼底出血 心脏 心率 次/分 （齐 不齐） 心界（大 不大） 肺部 呼吸音（清 粗）干湿啰音（有无）胸膜摩擦音 腹部 腹（平 彭隆）压痛 反跳痛 肌紧张 肠鸣音 次/分 浆膜腔 心包积液 胸膜积液 腹腔积液 关节腔积液 脑水肿 水肿 颜面 眼睑 四肢 骶部 全身 其他体征 辅助检查： 检查时间 检 查 结 果 血常规 WBC ×109 /L，RBC ×1012 /L ，N %，PLT ×109 /L HGB g/L。 血生化 ALT U/L，AST U/L ，ALB g/L，PA g/L； CREA umol/L，UREA mmol/L；K mmol/L，Ca mmol/L，P mmol/L。 免疫三项 HBsAg ，HBsAb ，HBeAg ，HBeAb ，HBcAb ，HBV-DNA ；HCVAb ，HCV-RNA ； HIVAb ；TP： 。 凝血功能 PT s，APTT s， PT-INR ，PT-% ，Fib g/L，D-D ug/ml，TT s，FDP ug/ml。 肾脏彩超 胸片 ECG 其他 初步诊断： 诊疗计划： 饮食计划： 。 建议水摄入量：