多模式镇痛新念 - 副本.ppt

* 注：由该图可以看出，围手术期镇痛可以分为四个阶段：1.非甾体类抗炎药在手术切口部位发挥作用，使疼痛产生减少；局麻药可以阻滞疼痛向中枢神经系统的传递；吗啡类药物则可以在中枢神经系统发挥作用，使中枢对疼痛的致敏性下降；而心理治疗也可以使患者对疼痛的感知下降，从而达到镇痛的目的。 * 注：专家共识推荐以下多模式镇痛： 1.轻度疼痛： (1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润；(2)NSAIDs(排除禁忌证)；(3)区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必要时使用小剂量强阿片类药物静脉注射 2.中度疼痛：(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润；(2)NSAIDs(排除禁忌证)；(3)外周神经阻滞(单次或持续注射)或曲马多或阿片类药物注射(PCIA) 3.重度疼痛： (1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润；(2)NSAIDs (排除禁忌证) ；(3)硬膜外局麻药复合阿片类或外周神经阻滞或神经丛阻滞或曲马多或阿片类药物注射(PCIA) 对乙酰氨基可抑制中枢前列腺素的合成，对外周的作用较弱 PG前列腺素，PLA2磷脂酶A2 甾体类药—激素 * 注： 传统COX同功酶理论及对传统NSAIDs的认知 1 COX-1是要素酶，只具有生理保护功能； 2 COX-2是诱导酶，只参与病理过程（炎症等）； 3 传统NSAIDs对COX-1和COX-2均有抑制作用，在发挥抗炎镇痛的同时，也会由于抑制COX-1而产生不良反应； 4 SCOX-2I类药物特异性阻断COX-2而不阻断COX-1, 可能具有更强的抗炎、镇痛作用及更少的不良反应； * 注：更新后的COX同功酶理论对COX及NSAIDs有了新的认知，和传统认知有很大的不同 1 COX-1是要素酶，也是诱导酶，---主要存在于胃、肠道、肾脏以及血小板中，----不仅参与生理过程，还参与病理过程（炎症、痛觉维持等） 2 COX-2是诱导酶，也是要素酶，---主要存在于脑组织、脊髓、肾脏和睾丸中，----不仅参与病理过程，还参与体内多个器官（脑、肾脏、心脏等）的生理过程； 3 SCOX-2I类药物不具备组织特异性，除了特异性阻断炎症部位COX-2之外, 对于其他脏器正常生理功能的COX-2也能够抑制，所以SCOX-2I不良反应难以避免； 从COX新的理论进展来说， SCOX-2I 并不如传统理论中认为的那么安全。 * 注： 探讨COX-1、COX-2与关节炎痛觉维持的实验研究 模型大鼠关节疼痛在第5天达到峰值，此后一直维持在一个稳定状态，与之相对应的是脊髓内COX-2及COX-1的表达差异 COX-2mRNA 与蛋白在第5天达到峰值，此后一直处于小幅度下降趋势； COX-1mRNA 与蛋白在第5天后一直处于稳步升高趋势，并在31天达到峰值 结论：COX-1、COX-2均参与关节炎症疼痛过程，但是COX-1在关节炎疼痛痛觉维持过程中起到更为重要的作用。 文章出处：Physiol. Res. 58: 419-425, 2009 ———生理学研究 M. PROCHAZKOVA , P. ZANVIT , T. DOLEZAL , et.,al. 等人通过化学试剂致大鼠疼痛模型证实COX-1参与关节炎疼痛过程 Increased Gene Expression and Production of Spinal Cyclooxygenase 1 and 2 during Experimental Osteoarthritis Pain （实验性关节炎疼痛大鼠脊髓内COX-1、COX-2基因与蛋白表达的探讨性研究） * 注： COX-2参与多个器官的多项生理功能 1 COX-2不仅参与多个组织的炎症反应，在生理情况下，COX-2在大脑、肾脏、心脏、输精管等多个器官也有较高表达； 适量的COX-2基因表达对于这些器官的正常生理功能维持是必不可少的； 哺乳动物的肾表达COX-1和COX-２，新生鼠的肾单位和膀胱有高水平 COX-2表达； COX-2对于心脏心律以及心功能维持十分重要。特异性抑制COX-2，将增加小鼠发生心衰风险； 同时亦有实验发现COX-2基因敲除小鼠发生心肌纤维化 2 胃肠道COX-2具有促进组织修复作用，特异性COX-2抑制可延迟溃疡愈合； * * 传统