脑出血治疗指南讲解材料.ppt

降低颅内压的主要治疗措施有： 有控制的过度换气、渗透性利尿剂和静脉注射巴比妥酸盐（表4）。如果需要手术治疗，这些措施可以为手术争取时间。目前仍不推荐使用类固醇激素。最近关于5项试验中206名脑出血患者的一篇综述表明，类固醇激素对死亡率和临床预后的影响没有统计学差异。但是作者指出，因为这些研究采用的方法有很大不同，所以对其结果应该谨慎采用。他们认为仍需要各种RCTs临床设计，探讨静脉注射的时间和剂量的。 表4 颅内压治疗阶梯 治疗措施 注释 排除可以升高或者使颅内压恶化的因素：疼痛、发热、心理压力、躯体压力（如身体姿势）、低钠血症和高血压 身体抬高到30度CPP60-70 mm Hg* 注意： CPP60-70 mm Hg* 甘露醇（20%），静脉注射，100 ml（团注），至6次/d 注意： 血浆渗透浓度320 mmol /L 高羟乙基淀（NaCl 7.5%；HES 6%），静脉注射，150 ml团注 注意： 血清钠浓度155 mmol /L 肌肉松弛剂（如维库溴铵），静点至起效 THAM缓冲液，静脉注射（中心静脉），1 mmol/kg 团注；0.25 mmol/L维持静点 注意： PH7.5～7.55 注意：组织坏疽（应用中心静脉） 考虑行血肿碎吸术，同时行或不行偏侧颅骨切除减压术 戊巴比妥钠（硫喷妥钠），静脉注射，250～500 mg 团注注意：组织 坏疽（应用中心静脉） 注意：肝功能障碍 注意：通常引起MAP下降 过度通气，增加呼吸频率和总潮气量PaCO2：30～35 mm Hg 注：* 如有监测装置，CPP需控制在70 mmHg 过度通气的目的是使动脉二氧化碳分压达到30～35 mm Hg。有控制的过度通气的优点是作用短 暂，在通气后1 h最有效。脑出血患者过度通气后如果颅内高压不下降，提示预后较差。 甘露醇可迅速降低颅内压，并且在静脉一次性注射后20 min内起效，提示其起效机制是随后的排尿增多。根据患者神经功能状态、液体平衡和血浆渗透压，团注20%的甘露醇0.75～1 g/kg，然后每3～6 h给予0.25～0.5 g/kg。重复给予甘露醇后血浆渗透压升高并保持在300～320 mosm/L。甘露醇会导致肾功能衰竭和电解质紊乱。测量血浆渗透压间隙和甘露醇血清浓度比测量渗透压好。血浆渗透压间隙恢复正常提示甘露醇已经排泄完毕，可以重复给予。 如果渗透治疗和过度通气不能治疗颅内高压，可以考虑应用巴比妥酸盐诱导昏迷。巴比妥酸盐可以减少脑血流量和降低新陈代谢，从而降低颅内压。应用戊巴比妥钠（剂量3～10 mg/kg，注射速度（1 mg.kg-1.min-1）或者硫喷妥钠（一次剂量10 mg/kg）并且随后持续静脉注射可以诱导昏迷。剂量应该根据脑电图连续监测进行调整。脑出血患者应用大剂量巴比妥酸盐的经验有限，仍需要临床试验进一步证实。 3.4.2 癫痫 一项回顾性研究表明，经连续脑电图监测证实的出血后的癫痫发病率，比缺血性卒中后的癫痫发病率高。63名脑出血患者中有18名（28%）有癫痫的脑电图证据，而46名缺血性卒中患者中只有3名（6%）有脑电图证据。21%的皮质下出血发生癫痫。癫痫常提示神经功能恶化和中线移位。有癫痫发作的患者NIHSS评分增高的几率较高。年龄和最初的NIHSS评分是预后的独立预测因素。 在另一项回顾性研究中， 761名患者中有32名（4.2%）在出血当时或者发病24 h以内临床发作癫痫。25名（3.8%）患者在29 d以内第一次发作癫痫。在32名立即有癫痫发作的患者中，有1名在随后的29 d内再次发作癫痫，这名患者是否进行预防性治疗仍不明确。脑叶出血和少量出血患者的癫痫发病率较高。早期癫痫发作提示脑叶出血和神经系统并发症，主要是再出血。在这项研究中，脑叶出血的患者预防性应用抗癫痫药物没有降低癫痫发病率。 在一项早期的研究中，所有的癫痫发作（17%，112名患者中19名发作）均发生在脑出血发病时。这项研究没有发现癫痫与出血量的关系，但是与血液是否破入脑皮质有关。另外，28%的嗜睡或者昏睡患者出现非抽搐性癫痫或惊厥。 3.4.3 并发症治疗指南 (1)所有急性脑出血患者均应在卒中单元或者重症监护室治疗。一般来讲，卒中单元可以降低死亡率，并改善卒中的功能预后