2015年急性上消化道出血诊治专家共识课件.ppt

. . . 定义：指屈氏韧带以上的消化道（食管,胃,十二指肠, 胆管 和胰管等）病变引起的急性出血 胃十二指肠消化性溃疡（20%~50%）、胃十二指肠糜烂（8%~15%）、糜烂性食管炎（5%~15%）、贲门粘膜撕裂（8%~15%）、动静脉畸形/GAVE(5%)、其他（Dieulafoy病变、上消化道恶性肿瘤等） 非静脉曲张性出血（80%-90%）： 静脉曲张性出血 分类： 大多数急性上消化道出血病人首诊于急诊科，病人多以呕血黑便为主要表现，也有以头晕、乏力、晕厥等不典型症状就诊 此共识的重点是针对上消化道出血患者的病情评估、稳定循环和初始的药物止血治疗。并推荐使用本共识中的流程对患者进行评估、治疗和管理 急性上消化道出血（或疑似） 紧急评估 典型症状（呕血、黑便伴或不伴有周围循环功能衰竭） 不典型症状（头晕、乏力、晕厥等） 胃内容物、粪便隐血阳 性 患者意识丧失、呼吸停止及大动脉搏动不能触及 立即开始心肺复苏 紧急评估（1） 对未出现呼吸心跳停止的病人，首先进行意识状态判断 Glassgow评分≤ 8分，表示病人昏迷，应对呼吸道采取保护措施 意识 判断 眼睛运动 语言 肢体运动 6 按要求活动肢体 5 准确对答 疼痛能定位躲避 4 自主睁眼 文不对题 疼痛躲避运动 3 呼唤时可睁眼 能说断续词语 疼痛刺激肢体屈曲 2 刺痛时可睁眼 能发音，不成词 疼痛刺激肢体强直 1 不睁眼 无语言 无运动 意识状态评分表（Glassgow 评分） 紧急评估（2） 心率＞100次/分，收缩压＜90mmHg（或在未使用药物降压的情况下收缩压较平时水平下降＞30mmHg），四肢末梢冷，出现发作性晕厥或其他休克表现及持续的呕血或便血。 紧急评估（2） A.气道 气道是否通畅，出现气道阻塞时应当采取必要措施保持气道开放 B.呼吸 患者的呼吸、频率、呼吸节律是否正常，是否有呼吸窘迫的表现（如三凹征），是否有氧合不良（末梢发绀或血氧饱和度下降等），必要时实施人工通气支持 C.循环 及时监测脉搏、血压、毛血管再充盈时间，以估计失血量，判断血流动力学是否稳定 液体复苏 紧急评估 急性上消化道出血（或疑似） 紧急处置 心电图、血压、血氧饱和度持续监测 对严重出血的病人，开放两条或以上静脉通路，必要时行中心静脉穿刺置管，积极配血，液体复苏 意识障碍、排尿困难及所有休克患者留置尿管，记录每小时尿量 患者绝对卧床，意识障碍患者将头偏向一侧，避免呕血误吸 意识清楚，能够配合的病人可留置胃管并冲洗 肝硬化，食道胃底静脉曲张出血及配合度差的病人下胃管时慎重，避免操作加重出血 常规处理 紧急处置（1） 常规OMI 吸氧（Oxygen） 监护（Monitoring） 建立静脉通路 （Intravanous） 常用复苏液体：生理盐水、平衡液、人工胶体和血液制品 病情危重时，输液、输血相继或同时进行。以下情况考虑输血：收缩压＜90mmHg或较基础收缩压下降30mmHg;Hb＜70g/L；血细胞比容＜25%；心率＞120次/分。输注库存血较多时每输600ml血时应静脉补充葡萄糖酸钙10ml；对肝硬化或急性胃粘膜损伤的患者，尽可能采用新鲜血液。对活动性出血和血流动力学稳定的 患者不要输注血小板；对活动性出血和血小板计数＜50*10^9/L的患者输注血小板；对纤维蛋白原浓度＜1g/L或活化部分凝血酶原时间（INR）＞1.5倍正常值的好庁，给予新鲜冰冻血浆。 容量复苏（先晶体后胶体） 紧急处置（2） 输血 紧急处置（2） 收缩压90～120 mmHg；脉搏﹤100 次/min；尿量﹥40 ml/h、血Na+﹤140 mmol/L；神智清楚或好转，无明显脱水貌。大量失血患者输血达到80g/L，血细胞比容25~30%为宜，以免诱发再出血。 血容量充足及输血目标 门脉高压食管静脉曲张出血患者血容量恢复要谨慎，避免过度输血或输液；避免仅用生理盐水扩容；高龄、伴心肺肾疾病患者防止输液量过多引起急性肺水肿 限制性液体复苏与液体控制 积极补液后患者血压仍不能提升到正常水平，可适当地选用血管活性药物以改善重要脏器的血液灌注。 血管活性药物的使用 经验性联合用药（首选）、三腔二囊管、急诊内镜、介入、手术治疗 病情危重患者，特别是初次发病，既往病史不详患者 静脉应用生长抑素 ＋质子泵抑制剂（PPI） 病因明确之前，可经验性联合用药 高度怀疑静脉曲张性出血时 血管加压素＋抗生素 以上基础上联用 明确病因后，再根据具体情况调整治疗方案 初始药物治疗 紧急处置（3） 常用药物 生长抑素及其类似物 抑酸药物 血管加压素及其类似物 抗菌药物 止血药物 初始药物治疗 生长抑素及其类似物