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胆 道 疾 病 胆道的解剖与生理（二） 肝门处解剖 胆管、动脉、门脉 胆囊三角的临床意义 右副肝管6%~10% 、胆囊动脉、右副肝动脉、肝右动脉、淋巴结 胆道的血液供应 胆道的淋巴引流 胆道的神经支配 胆心反射 肝外胆管和胆囊由三层组织构成 胆道的解剖与生理（三） 胆汁的生成、分泌和代谢（1） 胆汁的成分 胆汁由肝细胞和胆管分泌，800~1200ml/天 水分97%，胆汁酸和胆盐、胆固醇、磷脂酰胆碱、胆色素 脂肪酸、氨基酸、酶、无机盐、刺激因子，中性或弱碱性 胆汁的功能 乳化脂肪，刺激胰酶分泌和激活，促使脂肪、胆固醇和脂 溶性维生素的吸收 胆盐抑制肠道内致病菌的生长和内毒素的形成 刺激肠蠕动 中和胃酸 胆道的解剖与生理（四） 胆汁的生成、分泌和代谢（2） 胆汁分泌的调节—神经内分泌 迷走神经（+）；交感神经（—）； 促胰液素、胃泌素、胰高糖素、血管活性肠肽促进胆汁分泌 生长抑素、胰多肽抑制胆汁分泌 胃酸、脂肪和蛋白质刺激十二指肠黏膜分泌促胰液素和胆囊收缩素， 结果是促进胆汁分泌，胆囊收缩和Oddi括约肌松弛—胆汁进入肠道 胆道的解剖与生理（五） 胆汁的生成、分泌和代谢（3） 胆汁的代谢 胆汁酸（盐）、胆固醇、磷脂酰 胆碱的相互关系 胆盐+磷脂酰胆碱—微胶粒 胆盐 磷脂酰胆碱 胆固醇 60~70 20~30 10分子 胆盐：磷脂酰胆碱 2~3：1 Zeta电位越高，微胶粒愈稳定 胆固醇磷脂泡（1：1）溶解能力强 10~20倍，溶解70%~80%的胆 固醇。胆盐浓度40mmol,球泡消失。 球泡、微胶粒和胆固醇溶解度的关系 胆道的解剖与生理（六） 胆汁的生成、分泌和代谢（4） 胆汁的代谢 ٭胆汁酸（盐）由胆固醇在肝内合成，在胆囊内 浓缩储存，进食后随胆汁排出至肠道，乳化脂 肪，促进脂肪、胆固醇、脂溶性维生素的吸收 ٭胆盐的肠肝循环：占95%，保持胆盐池的稳定 ٭胆红素的代谢： 胆红素+葡萄糖醛酸—结合胆红素，可溶性 如果未与葡萄糖醛酸结合或结合胆红素被β- 葡萄糖醛酸酶水解—非结合胆红素，和钙结合 形成胆红素钙—胆色素结石形成。 胆道的解剖与生理（七） 胆囊胆管的生理功能(1) 胆管的生理功能:输送胆汁到胆囊和肠道,分泌 胆汁;毛细胆管具有调节胆汁流量和成分的关键 作用；分泌功能 胆汁的最大分泌压39cmH2O(3.83kPa) 胆总管内压12cmH2O(1.18kPa); 胆囊管开放压8cmH2O(0.79kPa); Oddi括约肌收缩压12-15cmH2O; 胆管梗阻使胆管内压力超过胆汁分泌压，将抑制 胆汁的分泌并发生胆血反流；导致胆血反流的最 低胆管内压力为20cmH2O（T管造影和冲洗） 胆道的解剖与生理（八） 胆囊胆管的生理功能(2) 胆囊通过吸收、分泌和运动，发挥浓缩、储存和排出胆汁的作用 浓缩储存胆汁：吸收90%的水分，胆汁浓缩5-10倍（胆盐、胆固醇、胆色素） 排出胆汁：食物刺激，通过神经体液因素调节。妊娠、长期禁食导致胆汁淤积 分泌功能：胆囊黏膜分泌粘蛋白，保护润滑胆囊黏膜。胆囊管梗阻时的“白胆汁”。炎症梗阻时，胆囊可以分泌钙。 胆道系统特殊检查方法（一） 超声检查：首选检查方法 胆囊结石：强回声光团伴声影，随体位移动。D2mm者诊断正确率95%。 肝外胆管结石诊断正确率80% 胆总管下段受气体干扰诊断正确率低，70%。 肝内胆管结石诊断正确率60% -90%，需要同肝内钙化鉴别。 黄疸原因的鉴别诊断，准确率93%-95%（肝内胆管显示，肝外胆管上段5mm，中下段10mm，表明胆管有扩张）。 B超引导下介入性诊断和治疗：PTC+PTCD，取石等。 术中B超检查，提高诊断正确率。 胆道系统特殊检查方法（二） CT和MRI（1）： 成像无重叠，分辨率高； 无创伤，安全，准确； 费用比较高； 适用于B超检查不清的病人 肝内外胆管扩张的范围程度 结石的分布 肿瘤的位置、大小、周围脏 器受累情况 胆囊病变情况 胆道系统特殊检查方法（三） CT和MRI（2）：MRCP 显示胆管扩张的程度 胆道梗阻的部位 无放射性污染 无创伤 不诱发胆道感染和胰腺炎 一定程度上替代ERCP和PTC 胆道系统特殊检查方法（四） 经皮