中医病历及医疗文件的书写3.pptVIP

住院病历书写 入院记录 姓名： 出生地： 性别： 常住地址： 年龄： 单位： 民族： 入院时间： 年 月 日 时 婚况： 病史采集时间: 年 月 日 时 职业： 病史陈述者： 发病节气： 可靠程度： 住院病历书写 主诉：患者就诊的主要症状、体征及持续时间 现病史： ①起病情况：发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因 ②主要症状、特点及演变情况：要准确具体地描述每一个症状的发生、发展及其变化。 ③伴随症状：描述伴随症状的有关情况。 ④结合中医“十问”，记录目前情况。 ⑤诊治情况：如果入院前经过诊治，应按时间顺序记录与本病有关的重要检查结果及所接受过的主要治疗方法(药物治疗应记录药物名称、用量、用法等)及其使用时间、效果。诊断名称应加引号。 ⑥如果两种或两种以上疾病同时发病，应分段记录。 注:与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 住院病历书写 既往史：系统全面记录既往健康情况，防止遗漏。包括以下内容 ①既往虚弱还是健康情况。 ②患过哪些疾病，如传染病、地方病、职业病及其