外科部病历教学.PPT

外科部病歷教學 大腸直腸外科 方川尹醫師 給各主治醫師的叮嚀(病歷書寫原則) 專師只是幫您寫病歷，好壞對錯主治醫師須負責 以評鑑委員的觀點看病歷 以合情合理，合乎thinking process(思考邏輯)為最主要原則 主治醫師修改及有意義comment(能展現治療過程的thinking process) Admission note(住院病歷)注意要點 Review system及physical examination須與PI描述的symptoms/signs 相符合(不要有矛盾) Image studies ,Lab data中的positive findings, 或abnormal data,須標示出來 Plan按照 diagnostic ,therapeutic educational 三部份書寫 性別、年齡、左右側不能寫錯(死當) Progress note (POMR)注意要點 POMR的書寫( smooth post-op course, 突發狀況morbidity, 內科 comorbidity ),SOAP分析問題 重要檢查(CT,MRI,whole body bone scan)的indication Weekly summary, transfer note ,acceptance note 的書寫不要再copy present i