常见的妊娠与甲减2017.ppt

妊娠与甲状腺功能减退症 武汉市三医院光谷内分泌科 曹晨 病 例 女性 28岁 妊娠3月 血清总甲状腺激素 TT3 4.23（1.2~2.9nmol/L） TT4 205（58~140nmol/L） 血清游离甲状腺激素 FT3 3.2（2.1~5.4nmol/L） FT4 10.6（9.0~25.3nmol/L） TSH 4.45（0.5~5.0mIU/L） 诊断？ 妊娠与甲状腺疾病 妊娠属于人甲状腺应激/负荷试验 碘缺乏或甲状腺储备能力减少时容易发生甲状腺功能减退症 产前功能正常的桥本病容易发生产后甲状腺炎 早期妊娠有10~20% TPO/TgAb阳性而甲状腺功能正常 孕早期TPO/TgAb阳性者16%在孕晚期TSH超过4.0mIU/L 33~50% TPO/TgAb阳性者发生产后甲状腺炎 通过胎盘的抗体及激素 激素及抗体 胎盘通过率 TRH ++++ TSH - T3 - T4 + ATD +++ 甲状腺自身抗体（TRAb、TgAb、TPOAb） +++ 妊娠期甲状腺变化 妊娠期临床甲减发生率高于非妊娠期对照组 美国妊娠期临床甲减的患病率是0.3-0.5%，国内的研究报告患病率是1.0% 妊娠期甲状腺功能 妊娠期甲状腺代偿性体积增大，组织学上滤泡增生、肥大，腺泡内充满胶质，血运增加； 甲状腺素（T4）和三碘甲状腺原氨酸（T3）合成增加，每天碘需求量增加 妊娠期间母体血容量增加1/5-1/4，造成激素容池扩大和血清碘稀释； 肾脏血流增加，肾小球滤过功能增强，肾排碘量增加，血清无机碘浓度下降—碘饥饿 妊娠期甲状腺功能 甲状腺素结合球蛋白(TBG) 增加—最早最明显的改变 TBG是四个亚基构成的酸性糖蛋白，是甲状腺激素在血液循环中的主要载体蛋白 TBG对甲状腺激素的贮存、运输、代谢以及维持甲状腺激素的浓度和游离甲状腺激素的动态稳定均具有重要的作用 在妊娠的前三个月，由于TBG浓度的升高，总TT4和TT3的浓度比未怀孕妇女升高大约1.5倍 血清游离T4、T3一般在正常范围 妊娠期甲状腺功能 促甲状腺激素在妊娠早期升高，当胎盘绒毛膜促性腺激素（hCG）升高达到最高值时，TSH受抑制而下降达到最低值 妊娠时血清hCG的浓度在受孕后的第一周就开始增加,在3个月内达到高峰,然后下降,所以这种变化主要影响妊娠的1～3 个月(孕早期) 注：hCG是TSH受体的弱激动剂，可导致垂体—甲状腺轴的抑制 妊娠期甲状腺功能（小结） TBG浓度从孕6～10 周开始增加,在孕20～24 周达到平台,并持续妊娠的全过程 由于TBG浓度的增加,血清总T4 (TT4) 、总T3 (TT3) 的浓度增加 妊娠期母体血清TSH 水平在妊娠早期最低,妊娠中期以后逐渐回升 妊娠期FT4高峰出现在8～12 周,较基值增加10%～15% ,然后下降,20 周回到非妊娠水平 胎儿甲状腺的发育 第五周 胎儿甲状腺开始发育 第十周 开始有功能 第12周 开始独立有功能，胎儿血清中可检测到T3，T4和TSH 第26周 胎儿甲状腺功能完全建立 妊娠26周前胎儿需要的甲状腺激素主要依靠孕妇，及时筛查有助于及时补充。 甲状腺自身抗体阳性及低甲状腺功能对母胎的影响 临床甲减对妊娠结局的危害是肯定的 妊娠期临床甲减损害后代神经智力发育 增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠期高血压的风险 证据肯定，必须给予治疗 妊娠期临床甲减组儿童智力发育显著减低 p=0.005 p=0.03 p=0.006 p=0.01 魏氏儿童智力量表评分 纳入62例甲减妊娠期妇女，与之相匹配的124例对照组 妊娠期甲减与母/胎/婴并发症 母亲并发症 胎儿并发症 排卵功能紊乱 低体重儿 流产（甲减及/或TPOAb+） 神经/智力/心理 发育缺陷 早产 先天畸形（部分研究） 胎盘早剥 死产 妊娠高血压 围产期死亡（部分研究） 分娩出血 2013ATA甲减指南 亚临床甲减增加妊娠不良结局和后代神经智力发育损害的风险 妊娠妇女亚临床甲减增加妊娠不良结局和后代神经智力发育损害的风险 但由于循证医学证据不足，对TPOAb阴性的亚临床甲减妊娠妇女，指南概不予反对，也不予推荐给予L-T4治疗。 母亲低甲状腺素血症对后代的影响 Pop等追踪研究（2003年） 在妊娠12周时母体低T4血症【血清FT4降低 TSH正常（0.15-2.0mIU/L）其后代在1岁、2岁时的智力发育和运动能力评分均低于正常对照组】 单纯甲状腺自身抗体阳性的危害 TPO抗体阳性 可能引起流产、早产等妊娠并发症风险 后代认知功能障碍（可能由于自身免疫甲状腺炎储备功能降低所致轻微甲减所致） 201