心源性卒中诊断与治疗.ppt课件.pptVIP

复查头颅CT（溶栓后20小时） 左侧颞叶片状低密度影，内见斑片状高密度影，脑梗死伴出血 头颅MRI 左侧额颞岛叶长T2长T1信号，内见斑片状短T2信号，梗死伴出血 MRA 颅内血管未见明显狭窄 颈部CTA 双侧颈动脉未见异常，右侧椎动脉明显细小，考虑解剖变异可能 颈动脉彩超 心脏彩超 诊 断 定位：左侧大脑中动脉皮层及皮层下 定性：缺血性脑血管病 TOAST分型：心源性脑栓塞 诊断：左侧额叶、颞叶及岛叶梗死 高血压病2级，极高危 2型糖尿病 心房纤颤 随 访 一个半月后复查头颅CT 左侧额叶、颞叶软化灶 预后及二级预防 轻度运动性失语，右侧肢体肌力V-级 4月13日开始华法林抗凝治疗，控制血压、血糖、血脂等治疗 病例3 女患，79岁，因“呼之不应4+小时”入院 于4+小时前在家出现突然倒地、呼之不应，肌张力升高，口吐白沫，不伴呕吐、四肢抽搐、发热等 T：36.5℃，P：78次/分，R：20次/分，BP：114/67mmHg。心律不齐，心音强弱不等 专科查体：浅昏迷，瞳孔3mm，光反射减弱，右巴氏征阳性，四肢肌张力增高 动脉和静脉血栓: 不同的发病机制和特征 *Usually rapid response to plaque rupture 房颤相关卒中的病理机制：心源性血栓栓塞 左颈总动脉 右颈总动脉 血栓堵塞大脑血流 栓子 血栓（血凝块） 左心房） 右颈内动脉 影响大脑血供 Int J Cardiol. 2013; 167(3): 733-738 Wei JW, et al. Stroke. 2010; 41(9): 1877-83 房颤患者的卒中约90%为缺血性卒中 采用瑞典医院出院和死因登记数据库的数据，对在1987年—2006年的321,276例首次房颤发作且无既往卒中史的患者进行结局分析。 缺血性卒中 91.52% 出血性卒中 8.48% 中国卒中管理的质量评定(ChinaQUEST)研究，其中有房颤病史的卒中患者495例。 缺血性卒中 89% 出血性卒中 11% Stroke. 2010; 41: 2705-2713 Expert Rev Cardiovasc Ther. 2010; 8(10): 1405-1415 Lancet Neurol. 2012; 11: 1066-1081 房颤相关缺血性卒中的特点 致死率高 致残率高 复发率高 房颤患者是关键人群 房颤患者是 预防心源性卒中的关键人群 房颤患者卒中风险增加5倍 房颤导致了全球约15~20%的卒中 房颤所致卒中致死率、致残率升高 亚太地区房颤患者数量庞大 房颤患者的数量预计还会上升 心源性卒中的临床和影像发现 突然发作的卒中症状，尤其是无TIA病史、严重首次卒中的房颤患者。 年长严重卒中（NIHSSS≥10；年龄 ≥70岁)。 既往不同动脉分布区栓塞 空间多发 (前后循环同时梗死，双侧梗死) 时间多发（不同年龄的梗死灶） 其他系统性血栓栓塞的征象（肾脏和脾脏的楔形梗死、肢端末梢动脉栓塞) 梗死血管分布主要是皮层；或者皮层下大灶豆纹动脉区梗死 急诊第一次CT显示MCA高密度影（无同侧颈内动脉严重狭窄） 闭塞大血管快速再通（反复神经超声评价） * European Journal of Echocardiography (2010) 11, 461–476 心脏检查 心脏节律检查 心脏结构检查 心脏节律记录 * 治 疗 急性期 溶栓，取栓，抗血小板 恢复期 抗凝 抗血小板 药物复律 射频消融 病 史 女，49岁，因“左侧肢体活动障碍3+小时”于2月10日17：25入院 入院前3+小时(下午14:00)，患者家属发现患者躺在床上，左侧肢体活动障碍，言语含糊不清，伴恶心呕吐 患者家属最后一次看见患者完全正常为下午13:30 既往史：3年前诊断为风湿性心脏病，半年前在外院行二尖瓣狭窄换瓣术，是否服用华法林不详 病例1 体 格 检 查 P：108次/分，BP：176/114 mmHg，R：20次/分 内科查体：心界扩大，心律不齐，心音强弱不等 神清，言语稍含糊，双眼向左侧凝视麻痹，左侧中枢性面舌瘫。左侧肢体肌力2级，右侧肌力5级，左侧肢体浅感觉减退，左下肢腱反射活跃，左侧病理征阳性。 辅 助 检 查 血小板229*10^9/L，凝血酶原时间 16.1秒，活化部分凝血活酶时间22.8秒，INR 1.43 血葡萄糖 8.38mmol/L，尿素11.13mmol/L，肌酐98.0umol/L，低密度脂蛋白1.25mmol/L 急诊行头颅CT：左侧苍白球见小片高密度影，较右侧钙化苍白球密度稍高，性质：钙化？ 急诊头颅CT（发病后2小时） 右侧大脑中动脉致密征 诊 断 定位：右侧大脑中动脉分布区皮层及皮层