常见的家庭医生服务路径解析.ppt

国内家庭医生服务现状 北京： 国内家庭医生服务现状 上海： 我该做什么？ 能做什么？ 怎么做？ 感谢聆听！ 全科诊疗的沟通环节 全科诊疗从“沟通”开始，全科医师与病人先进行1-3分钟简明扼要的沟通，建立融洽关系，了解病人家庭、工作、生活情况，并观察病人的 “面相”，从而了解病人近期的身体、心理健康状况和家庭问题。 健康档案利用环节 简单的医患间沟通后，首先打开病人的健康档案（没有健康档案者，全科医生应马上建立健康档案，若因时间紧迫可先采集个人健康健康信息），核对、更新、完善重要的健康信息，回顾病人既往的健康状况和连续性健康问题。本环节可与全科诊疗的沟通环节（第二步）同步进行。 明确现有健康问题 从“生物—心理—社会”的三维思维方式，综合分析病人的健康需求、明确现有健康问题。综合病人既往健康问题、病人的特点、主诉、体格检查、辅助检查结果，进行现有健康问题的评估。 对现有健康问题进行处理 以健康需求为导向，制定并执行具体治疗方案，并在实施该步骤的同时引入健康管理措施 。 转诊对常见病、多发病以外的病例或不适宜在社区卫生服务中心处理的病例和需要到上级医院进行辅助检查者给予及时的转诊。 家庭医生服务签约对象需转诊时，可直接转诊至区域内医院专家 非签约对象的转诊，按要求转诊至相关的上级医院。 急危重病人需转诊时，应立即电话通知上级医院派救护车接患者到医院救治。 实施有针对性的健康管理——根据服务对象的特点和健康需求，落实具体的健康管理措施。 对重点人群，需实施以下健康管理措施： 儿童，要核查有无进行定期的预防接种和儿童保健； 对于育龄妇女，落实相应的“五期保健”措施，对孕产妇要落实定期的上门访视和指导工作； 对于老年人，要落实每年至少一次的全面健康检查和健康评估，并告之按时进行流感疫苗、肺炎疫苗的接种； 对于慢性非传染性疾病患者，要落实规范化管理和效果评价； 对于残疾人和心理疾病患者，要建立专案、康复和用药指导、转介等服务。 对高危人群，落实高危因素的干预及评价： 对病人进行面对面有针对性的健康教育和用药指导。 ——全科医师在实施具体的有针对性的健康管理环节时，在每次诊疗中均要做的事 ①对不良健康行为进行干预； ②对慢性病按计划进行处理； ③抓住机会进行针对性的健康教育； ④其余相对应的健康管理措施可在后续工作中执行。 全科诊疗效果回访、满意度调查 全科医师定期使用随机的方法，对部分所诊疗过的服务对象进行全科诊疗效果回访和服务对象满意度调查； 全科医师通过对社康中心转诊至上级医院的病人回访，了解上级医院对这些病人的治疗方法，有利于提高自身的技术水平。 家庭医生服务路径简介 ——以老年人健康管理服务路径，阐述家庭医生服务路径的具体操作方法 老年人健康管理服务路径 （一）建立契约服务关系 向预签约居民告知家庭医生服务内容及服务流程； 签订家庭医生服务协议； 填写家庭医生服务协议文书：包括户主姓名、电话（固定电话或手机）、住址、家庭成员数；提供签约家庭所有成员基本信息（与户主关系、姓名、性别、出生年月、职业、婚姻状况、文化程度、工作单位、手机、身份证号、医保卡号、健康状况。 老年人健康管理服务路径 （二）信息收集 1、补充收集每位家庭成员基本信息，完善家庭医生服务协议书； 2、收集每位家庭成员健康信息——目前健康状况、服药情况、既往史、家族史、过敏史； 3、收集每位家庭成员生活行为习惯——吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、精神状态、睡眠状况； 4、将上述资料录入信息系统，为每位家庭成员建立个人及家庭健康档案； 老年人健康管理服务路径 （三）健康体检 1、病史采集——根据附表2 清单式病史表采集病史。病史可由老人或家属、陪人等提供； 2、健康体检——做常规体检、功能测定、辅助项目检查等并填写老年人健康体检表；见附表3 3、老年人常见健康问题筛查 （1）老年人跌倒风险评估——选用跌到评估工具[1]、Tinetti步态测评表[2]及平衡测评表[3]。 （2）老年痴呆风险评估——使用简易智能状态检查（MMSE）[4]，见附表7进行筛查。 （3）老年尿失禁的风险评估——采用国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表（ICI-Q-SF）[5]见附表8进行评估。 （4）老年抑郁筛查——采用老年抑郁量表(GDS)[6] 见附表 9进行评估。 （5）未来10年ICVD风险评估——见附表10[7]进行评估。 4、社会环境评估 对于特殊老人（75岁以上独居、丧偶）需上门家访，了解其