医技各种请单报告单书写的要求与规范.docVIP

- PAGE 2 - 检查申请单书写要求 第一节 各种常用检查申请单书写要求 各种检查申请单是医疗文件的重要组成部分，要求书写整洁、字迹清楚、术语确切、不得涂改，书写要求如下： 申请单 （1）申请单由经治医师按规定逐项填写，眉栏项目不得遗漏，字迹清楚，术语规范，严禁涂改，内容包括患者姓名、性别、年龄、床号、住院号；送检标本名称、检验目的，医师签全名或盖印章， （2）相关检查申请单应简明扼要书写病情摘要，包括重要体征及治疗史和过去相关检查结果等，以及临床初步诊断。 （3）紧急检查应在申请单右上角标明“急诊”字样或盖相应的印章，同时应注明取样时间和取样人或通知时间及取样者和被通知人。 （4）申请项目，可用“√”在项目的序号上表示；若院内联网时，申请单所用的名称应与网络中所用的名称一致，以便于收费与统计。 （5）送检标本上所贴号码应与申请单上号码一致。 第二节 检验申请单 检验申请单 （1）申请单由经治医师按规定逐项填写，眉栏项目不得遗漏，送检标本名称、检验目的应明确，医师签全名或盖印章，如为实习、进修人员开单，则必须由经治医师签全名或盖印章。 （2）紧急检验应在申请单右上角标明“急诊”字样或盖相应的印章，同时应注明采样时间及采样者。 （3）申请项目，可用“√”在项目的序号上表示；若院内联网时，申请单所用的名称应与网络中所用的名称一致，以便于收费与统计。 （4）送检标本上所贴号码应与申请单上号码一致。 第三节 放射摄片及放射透视检查申请单 1.申请单由经治医师按规定逐项填写，医师签全名或盖印章。 2．急诊或需紧急检查，应在申请单右上角注明“急”字。患者不能站立，敷料不能去除，患者不能移动，需到病室检查或需特定体位摄片等，应在申请单上注明。复查者应注明前次检查X线号。 3．申请单应简明书写病历摘要，前次检查所见，临床诊断，检查部位、方位及目的。 4．检查报告单必须逐项填写，一般项目、X线片号、检查日期、报告日期必须填写清楚；检查医师签全名或盖印章。 5．报告内容 第四节 CT检查申请单 1.申请单由经治医师按规定逐项填写，医师签全名或盖印章。 2.急诊或需急诊检查者，应在申请单右上角注明“急诊”字，复查者应注明前次检查号。 3.申请单应简明书写病历摘要，前次检查所见及其他影像检查等有关资料，临床诊断，检查部位及目的。 4.检查报告单必须逐项正确填写，一般项目、检查号、检查日期、报告日期必须填写清楚，检查医师签全名或盖印章。 第五节 心电图及常用的电生理检查申请单 （一） 心电图检查申请单 1．申请心电图检查的医师必须了解心电图检查临床应用范围与限度。 2．申请单由经治医师按规定要求逐项填写，医师必须签清晰可认的全名或盖印章。 3．急诊或需紧急检查，应在申请单右上角注明“急诊”字，需到病室检查者在申请单上注明。 4．申请单应简明扼要、重点突出地书写病历摘要，心脏用药（如洋地黄、奎尼丁等）和电解质情况以及临床诊断。 （二） （脑电图）检查申请单 1．脑电生理检查的医师必须掌握脑电生理检查的适应证与禁忌证。 2．申请单由经治医师按规定要求逐项填写，医师必须签清晰可认的全名或盖印章。 3．申请单应简明书写病历摘要，有关脑脊液、眼底检查，颅脑影像学等检查资料；癫痫患者用药情况、临床诊断及检查目的。 第六节 超声检查申请单 1．超声检查申请医师必须了解超声检查临床应用范围与限度。 2．申请单由经治医师按规定要求逐项填写，医师必须签清晰可认的全名或盖印章。 3．急诊或紧急检查，应在申请单右上角注明“急诊”字样，需到病房检查者请在申请单上注明。 4．申请单应简明扼要、重点突出地书写病历摘要，临床诊断，检查部位及目的。 第七节 内腔镜检查申请单 1．申请内腔镜检查的医师必须了解常见内腔镜临床检查适应证及禁忌证。 2．申请单由经治医师按规定要求逐项填写，医师必须签清晰可认的全名或盖印章。 3．急诊或需紧急检查者，应在申请单右上角注明“急诊”字样。 4．申请单应简明书写病历摘要，有关实验室检查、影像检查结果和既往内镜检查的结果，临床诊断，检查治疗目的和要求。