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工亡仲裁申请书三篇 引导语：关于工伤工亡造成死伤的赔偿项目：医疗费、伤 者住院期间的伙食补助费、生活护理费、工伤期间的工资、 交通食宿费、辅助器具费、一次性伤残补助金、伤残津贴、 一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金等。今天， 给大家整理了关于工亡仲裁申请书范文三篇。希望能给你带 来帮助。 范文一： 申请人：张三，男，年月日生，居民身份证号码，汉族， 住某区某路，系死者李四之子。联系电话12345。 被申请人：常州市A公司 地址：常州市新北区某路某号 法定代表人：王二麻子 仲裁请求： 1、 请求裁决被申请人依法支付死者李四工伤死亡的各 项赔偿费用：丧葬补助金21816元，一次性工亡补助金382180 元，合计403996元; 2、 本案仲裁费用由被申请人承担。 事实与理由： 某年某月某日，死者李四在工作期间坠楼死亡。某年某 月某日，被常州市人力资源和社会保障局认定为工伤（常人 社工认字第某号）。被申请人为死者生前所在工作单位。 综上所述，死者李四因工伤死亡，依法应享受工伤的相 关待遇，根据《工伤保险条例》第39条规定：“职工因工 死亡，其近亲属按照下列规定从工伤保险基金领取丧葬补助 金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金：（一）丧葬补助金 为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资；（三）一次性工 亡补助金标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的 20倍。”因此，死者丧葬补助金为3636X6=21816元，一次 性工亡补助金19109X20=382180元，合计403996元。 请贵委支持申请人的请求。 此致 常州市某区劳动争议仲裁委员会 申请人：XXX XX 年 XX 月 XX 0 范文二 申请人：胡XX 性别：男 年龄：37岁身份证号码：XX 民族：汉 家庭住址：浏阳市XX县 通信地址：浏阳市XX县 联系电话：XX 被申请人：浏阳市XX机械设备制造有限公司 性质：股份制 单位地址：浏阳市XX 法定代表人：肖XX 联系电话：8XX 公司负责人：肖XX总经理电话：XX 邓国富经理电话：XX 办公地点：浏阳市XX路32号 证明人：唐XX电话：XX 住址：浏阳市XX镇 职务：施工工地带班员 申请事项 1、 申请被申请人支付胡继荣因工伤事故出院后实施蜡 疗、磁疗、关节松动技术、关节被动活动功能训练等康复费 用柒仟元（Y: 7000. 00元）。 2、 申请被申请人支付胡继荣因工伤事故左跟骨内固定 拆除手术费搠仟元（Y: 8000. 00元）。 3、 申请被申请人支付胡继荣因工伤事故住院期间23天 和出院后30天专人护理（共53天X150元）费用柒仟玖佰伍 拾元整（Y: 7950. 00元）。 4、 申请被申请人支付胡继荣因工伤事故休息治疗期限 7个月工资（3600元/月）贰万伍仟贰佰元（Y: 25200. 00元）。 5、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故营养补助费叁 仟元（Y: 3000. 00 元）。 申请被申请人合计支付胡继荣因工伤事故总费用伍万 壹仟壹佰伍拾元（Y: 51150. 00元）。 事实和理由 一、入职工作情况和工伤事故事实 本人胡H，现年37岁，男，汉族，职业电焊工。住本 市XX村。于2013年4月受聘于浏阳市XX设备有限公司工 作。由公司先后指派在金刚XX鞭炮烟花总厂和醴陵XX与大 瑶n分厂，以及n烟花厂进行钢结构阳光棚制作。日工资 标准180元/天，吃住由金和负责。 XX年11月7日上午9时左右，本人在金刚n鞭炮烟 花总厂扩建安装施工中，不幸从近四米多高的钢结构阳光棚 上摔下，导致双腿后跟骨粉碎性骨折。于当日进驻浏阳市中 医院骨科治疗。在治疗中医院对右脚后跟实施石膏固定术。 对左脚实施了切开复位内固定术加自体骨植骨术等治疗23 天。于（注：住院治疗费用共21303. 59元，已由金和公司支 付）。于2013年11月30日出院回家进行蜡疗、磁疗、关节 松动技术、关节被活动与功能训练等康复治疗。期间进行了 二次复查，其恢复效果一般。 二、申请理由 本人在康复期先后多次与金和公司协商，请求对此事继 续负责，支付上述申请的各项费用。但金和公司态度不明， 均无结果。故特申请人事争议仲裁。 此致 浏阳市劳动人事争议仲裁委员会 附件：1、申请人身份证（复印件） 2、 被申请人公司营业执照（网查打印） 3、 被申请人公司企业代码证（网查打印） 4、 证人证明书（复印件） 5、申请人伤残鉴定书（复印件） 申请人：XX XX年XX月 XX日 范文三： 申请人一：黄XX，性别：女，民族：汉族，出生: 19XX年 9 月 21 日，身份证号：4418231975092100X X, 住所：广东省阳山县青莲镇中心村委会庙X X村X X号。 申请人一：邓XX，性别：男，民族：汉族，出生: 19XX年 8 月 21 日，身份证号：4418