常见的第十四章 循证医学及系统评价.ppt

收集证据 证据评价 提出问题 临床决策 循证医学实践的步骤 临床实践与效果评价 （四）临床决策 临床决策是针对一个患者所制定的一系列诊治方案。 将获取的最佳证据结合医院的具体情况、以往的经验、社会的接受能力、病人的自身情况等提出的新方案。 通过决策分析技术与传统方案比较,确定其优越性后开始应用于临床实践。 最佳证据 个人经验 医院情况 病人意愿 社会意识 收集证据 证据评价 提出问题 临床决策 循证医学实践的步骤 临床实践与效果评价 六、循证医学实践举例 病例: 男性，45岁，有慢性乙肝史15年因“乏力、腹胀、少尿2周”入院。 初步诊断: 慢性乙肝，肝硬化 胃镜发现“食管静脉中度曲张” 。 提出问题：最迫切需解决的临床问题 食管静脉曲张首次破裂出血的危险性有多少？ 什么预防措施最好？ 寻找证据： 检索了中国医院数字图书馆、PubMed、 Cochrane图书馆等电子信息资源。 关键词: 门脉高压，食管静脉曲张，预防措施 “portal hypertension” “esophageal variceal bleeding” “medical and surgical prevention” 结 果 (1) 首次出血危险性（既往无出血史者）: 破裂出血的发生率--- 4.4% 首次出血的病死率--- 25%-50% 首次出血的危险因子(risk factors)--- 肝功能损害程度 曲张静脉的大小 内镜下存在红色特征 肝静脉压力梯度值(HVPG) 1.6kPa(12mmHg) (2) 预防首次出血的临床随机对照试验 分流手术与无特殊治疗间的比较: 不理想 Meta-分析（4项RCT）: 出血的发生率明显降低(OR 0.31)， 但生存率降低, 病死率提高(OR1.6)。慢性或复发性脑病明显增加(OR2.0) 硬化剂治疗与无特殊治疗间的比较 : 无结果 Meta-分析（ 20项临床试验）： 各研究在治疗指征和控制出血及死亡的疗效方面存在明显的异源性. 曲张静脉套扎术与无特殊治疗的比较 : 好 最新Meta-分析（ 5项临床试验）: 首次出血的OR为0.36；NNT为4.10；出血死亡率降低的OR为0.20。 β受体阻滞剂治疗与无特殊治疗的比较：好 Meta-分析（ 9项临床试验 ）: 减少出血的OR为0.54；NNT为11.00；出血死亡率降低的OR为0.75。 严格评价证据 用治疗性实验研究的质量评价标准对上述研究进行评价，结果是文章的真实性和可靠性都很好。 临床决策 1.β受体阻滞剂: 便宜，简单，防止胃黏膜出血。 2.曲张静脉套扎术: 安全的治疗,β受体阻滞剂禁忌证或不能耐受患者的替代措施。 3.分流手术: 预防出血，但增加病死率和肝性脑病。 4.硬化剂治疗: 疗效较差，费用昂贵,有潜在危险性。 证据报告不全：特别是国内的刊物，对阴性结果很少报道。 证据收集不全：国内外学术期刊的文献量巨大，很难收集全（语种、收录）。 文献质量难以辨别：国内学术刊物质量难以保证。 存在误区：循证医学是一种工作模式，而不是一种具体的研究方法。这种模式不是万能的，要结合具体情况，确定证据的来源及使用。 七、存在问题 困难多 不容易 * * * （一）提出问题 临床问题 慢性疾病的病因是什么 临床表现个体之间相差有多大 早期诊断的利弊 各种诊断、治疗技术的利弊 预后 这些问题临床医生关心,患者也关心 关键的一步 对象：研究对象的类型，所患疾病类型及诊断标准，研究人群的特征和场所 暴露：研究的干预措施或进行比较的因素，如：诊断性检验、 治疗、康复、 管理、 预后因素、 暴露于病因或危险因素、 预防措施等 结局：结局的类型包括所有重要的结果及不良反应，费用效果 研究设计方案：依据不同问题类型（如：诊断、治疗、 预后、 病因等）确定最佳设计方案 提出问题举例： 我们是否在日常医疗中常规对老年男