常见的癌痛管理.ppt

NSAIDs和对乙酰氨基酚 肝功能正常的成年人，对乙酰氨基酚，650mg每4小时一次或1g每6小时一次，日最大剂量4g 长期使用，日最大剂量3g 不使用阿片类药物-对乙酰氨基酚复方制剂 NCCN对于曲马多和可待因的态度 曲马多 剂量转化表中删除曲马多的换算 避免中枢毒性，最大日剂量400mg，效果依然不如吗啡 可待因 本身无镇痛作用，需代谢为吗啡-6-葡萄糖苷酸；10-30%的人群不进行此代谢，可待因无法发挥作用；对于这类人群应避免使用可待因 弱化第二阶梯用药是癌痛治疗的趋势 早在1994年，学术界对于弱阿片药物治疗中度癌痛引起争议 很多研究显示，在癌痛患者中，弱阿片药物只能使用很短时间，这主要因为镇痛作用不佳 NSAIDs类药物、弱阿片药物不仅镇痛作用不佳，引起的相关不良反应也不少 Ventafridda V et al.Cancer 1987;59:850-6 研究显示多数患者从早期使用强阿片类药物中获益 Ventafridda V et al.Cancer 1987;59:850-6 弱化第二阶梯用药是癌痛治疗的趋势 强阿片类药物 强阿片类药物： 癌痛治疗基础用药 供选择种类多、剂型也多 无剂量极限性（无天花板效应） 剂量滴定个体差异明显 首选口服给药 口服给药 口服给药 按时给药 个体化给药 疼痛控制目标 即释吗啡滴定方案 阿片类药物耐受 口服吗啡60mg/d，口服羟考酮30mg/d，口服氢吗啡酮8mg/d，或其它等效剂量的阿片类药物一周或更长时间 羟考酮缓释片滴定方案 阿片类药物维持量用药原则 达理想剂量时，改用阿片缓控释制剂，按时给药：如控释羟考酮Q12H 当患者因病情变化，长效止痛药物剂量不足时，或发生爆发性疼痛时，立即给予短效阿片类药物，用于解救治疗及剂量滴定 解救剂量为前24小时用药总量的10％-20％。每日短效阿片解救用药次数大于3次时，应当考虑将前24小时解救用药换算成长效阿片类药按时给药 癌痛管理 国际疼痛研究协会（IASP，1994）：疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴随着现存的或潜在的组织损伤。 疼痛是一种主观感受，并非简单的生理应答 疼痛的定义 什么是总疼痛? Dame Cicely Saunder首次提出总疼痛概念 定义：包括各种对身体有害刺激因素所引起的疼痛总称，如躯体的、心理的、精神的、社会的及经济的诸多因素 总疼痛 治疗产生的副反应： 化疗后栓塞性静脉炎 中毒性周围神经病变 放射性皮炎 癌症和其它疾病 社会-心理因素： 恐惧、焦虑、抑郁 疾病相关： 衰弱、不动、便秘、 褥疮、肌痉挛等 疼痛的机理 疼痛是由痛觉感受器，传导神经和疼痛中枢共同参与完成的一种生理防御机制 疼痛的分类-1（病程发展） 急性痛：与组织损伤和疾病过程有关，通常3个月，随着 损伤组织的痊愈，疼痛也随之消失 分娩痛、刀伤、马蜂蜇痛等 病因明确、可估计预后、常规止痛 慢性痛：组织损伤痊愈后依然持续存在的、或者持续时间 超过3个月 癌性疼痛、带状疱疹后遗神经痛等 病因可能不明、预后不明、需要综合治疗 急性痛可转化为慢性痛 神经病理性疼痛：躯体感觉神经系统的损伤和疾病而直接造成的疼痛。 ——2008年国际疼痛研究学会（IASP） 疼痛的分类-2（病理生理） 疼痛的分类-3（疼痛部位） 癌痛是慢性疼痛 癌痛属于慢性疼痛 中晚期癌症患者疼痛发病率高达80% 晚期癌痛常表现为总疼痛 癌痛的原因 癌痛的原因 躯体因素 恐惧，焦虑，抑郁，愤怒，孤独 手术治疗后：手术切口疤痕，神经损伤 化 疗 后：栓塞性静脉炎，中毒性周 围神经病变 放 疗 后：局部损害，周围神经损伤 纤维化，放射性脊髓病 骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛等 肿瘤瘤体的压迫、癌细胞的转移和浸润 与癌症治疗有关 8.2% 由癌症本身引起 78.2% 与癌症有关 6% 与癌症无关 7.2% 衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等 社会－心理因素 癌痛的现状 全世界每年新发癌症患者1000余万，死亡600万以上 据WHO统计，全球每年至少有500万癌症患者在遭受疼痛的折磨 新诊断的癌症患者约25%出现疼痛 接受治疗的50%癌症患者有不同程度的疼痛 70%的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状，30%具有难以忍受的剧烈疼痛 癌痛对患者的影响 癌痛得不到有效控制：加速肿瘤的发展 影响睡眠、食欲下降、免疫力下降 慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛，成为一种疾病 导致患者自杀的重要原因之一 疼痛评估的原则 相信患者的主诉 疼痛应该象患者所说那样，而不是医生认为应该是怎样 询集全面、详细的疼痛病史 病人的陈述，医生的启发、引导以及家属的帮助 注意患