经皮肾镜输尿管镜联合治疗男性完全性尿道断裂15例的的体会.docVIP

经皮肾镜输尿管镜联合治疗男性完全性尿道断裂15例的的体会 　　摘要：目的 探讨经皮肾镜输尿管镜联合行尿道会师术在男性完全性尿道断裂中的应用。方法 采用经皮肾镜与输尿管镜联合对15例完全性尿道断裂男性行尿道会师术。结果 15例手术均顺利完成，术后无尿瘘及尿失禁出现。拔除导尿管后3例排尿顺畅，12例出现尿线变细，其中9例经尿道扩张后排尿顺畅，另外3例行尿道狭窄内切开术后排尿顺畅。结论 应用经皮肾镜输尿管镜联合治疗男性完全性尿道断裂具有创伤小、手术成功率高、康复快的优点，值得在临床上推广应用。 　　关键词：输尿管镜；经皮肾镜；尿道断裂 　　男性完全性尿道断裂是泌尿外科常见急重症之一，多见于骨盆骨折合并的膜部尿道断裂和重度骑跨伤导致的球部尿道断裂。传统的手术方法为导尿失败后行开放性尿道会师术或单纯膀胱穿刺造瘘术。术中出血、术后感染、尿道狭窄、性功能障碍等诸多并发症的发生率较高[1]。随着内镜技术的广泛应用，输尿管镜下行尿道会师术的报道逐渐增多，但多仅限于治疗不完全性的尿道断裂[2，3]。从2009年至今，我科采用内镜联合治疗完全性尿道断裂15例，手术治疗效果确切，报道如下。 　　1 资料与方法 　　1.1一般资料 本组15例，均为男性，年龄17～45周岁，受伤时间0.5～20h。其中膜部尿道断裂11例，球部尿道断裂4例。合并阴囊或会阴部血肿6例，尿潴留8例，明显尿外渗3例。11例膜部尿道断裂中，可触及浮动的前列腺8例，其余3例仅能触及血肿。所有患者术前导尿失败，积极补液、抗感染治疗，且除外膀胱破裂及腹腔脏器损伤。手术于伤后72h内进行，术中经输尿管镜检查确诊为完全性尿道断裂。 　　1.2方法 术前备经皮肾镜、输尿管镜、F4～F6输尿管导管、F8～F10硅胶导管、斑马导丝、膀胱穿刺造瘘器等。在连续硬膜外腔麻醉或全麻后患者取平卧双腿外展位或适度截石位，术者经尿道插入F8～F10硅胶导管至损伤处。直视下经尿道置入F8/9.8硬性输尿管镜检查，调整冲水速度冲尽损伤部位血块，找到并证实为完全性尿道断裂后向尿道近端进镜，发现近端尿道寻找困难，进镜失败。叩诊确定膀胱在充盈状态下，助手在下腹正中耻骨上2～3横指处行膀胱穿刺，留置外鞘建立经皮膀胱通路并置入经皮肾镜，直视下找到膀胱颈口，向尿道内顺行置入F5～F6输尿管导管至有阻力感后并保留退镜。术者与助手相互配合，在尿道断裂处找到输尿管导管，术者用异物钳将其引出尿道外口，拔除硅胶导管。将F16～F20 三腔导尿管头端用50ml注射器针头戳孔，套入输尿管导管。在其引导下将三腔导尿管置入膀胱，退出输尿管导管，气囊内注水固定。助手确认导尿管气囊在膀胱内后退出经皮肾镜。如阴囊会阴部尿外渗明显，加行多点切开引流。术后积极抗感染，充分引流尿外渗，必要时适度牵引导尿管。术后3～4w拔除导尿管，根据排尿情况定期尿道扩张术，6～12个月行尿道造影检查。 　　2 结果 　　本组手术均顺利完成，平均手术时间52.4min。术后无尿瘘及尿失禁出现。拔除导尿管后12例出现尿线变细，9例经尿道扩张后排尿顺畅，3例再次入院行尿道狭窄内切开术。随访6～12个月，患者最大尿流率大于15ml/s。 　　3 讨论 　　尽早恢复尿道连续性、充分引流尿液是早期尿道断裂的治疗原则之一。传统的治疗方法主要包括尿道会师术和尿道吻合术。完全性尿道断裂的尿道断端之间移位、血肿形成，容易造成尿道断端寻找困难，早期行尿道会师术及吻合术时极易加重尿道及周围组织的损伤，且由于损伤早期常合并有其它部位及器官损伤，开放手术出血多，因此尿道会师术和尿道吻合术并不作为完全性后尿道断裂的首选术式。单纯膀胱造瘘术虽然可以有效避免开放手术带来的神经血管损伤，但术后易出现尿道狭窄、阴茎勃起功能障碍等并发症，给后续治疗治疗带来困难。因此，尽可能的恢复尿道整体连接性、减少并发症发生率是早期尿道完全断裂的治疗重点和难点。 　　利用内镜进行尿道断裂的微创治疗优点在于能直视下明确尿道损伤的程度，尿道感染率低，同时能降低术后尿道狭窄的发生率[4]。术中寻找到尿道断端是手术成功的关键。我们体会以下方法有助于找到尿道断端：①术前常规经尿道置入硅胶导管至断端，建立输尿管镜冲洗液回流通路，控制冲洗液压力及液体量，避免高压致冲洗液大量渗入组织间隙，减少组织水肿、积液和感染。同时可迅速?_尽凝血块和新鲜出血，保持视野清晰；②膜部尿道断裂时，近端尿道多向后上方移位，手术时应将输尿管镜适当压低，同时助手反复轻柔旋转和抽动导丝，术者向组织抖动明显处寻找。如凝血块阻隔，无法确定断端位置，助手可将经皮肾镜经尿道顺行置入后尿道少许，术者循亮光多可找到；③球部尿道断端多有回缩和粘膜内翻，此时需调整冲洗液速度，冲净血块后用异物钳将内翻粘膜复位。也可在输尿管导管内注入少量亚甲蓝，一般循染色处可找