经皮肾镜钬激光碎石取石术手术并发症及防治的措施.docVIP

经皮肾镜钬激光碎石取石术手术并发症及防治的措施 　　【摘要】 目的：探讨经皮肾镜钬激光碎石取石术（MPCNL）后并发症及防治措施。方法：回顾分析328例行MPCNL患者术后出现并发症的34例临床资料，总结出现并发症及相应的防治对策。结果：主要并发症包括出血3例，感染5例，肾盂输尿管穿孔5例，胸膜穿孔导致液气胸者2例，结石残留4例，腹腔积液2例，低钠血症3例。所有患者经过积极治疗后均治愈，无死亡病例。结论：经皮肾镜钬激光碎石取石存在不同程度的并发症，了解MPCNL并发症的临床特点，有助于对MPCNL术后患者进行有针对性的防治。 　　【关键词】 钬激光； 碎石术； 并发症； 防治 　　经皮肾镜钬激光碎石取石术（MPCNL）具有安全、快速、创伤小、效果好、术后患者恢复快等优点[1]。该术式术后并发症的发生率为5% ～14%[2-3]。MPCNL术具有创伤小、效率高的治疗特点，可有效降低其并发症发生率。选取2010年10月-2012年2月在本院行经皮肾镜钬激光碎石取石术的患者328例，术后出现并发症的患者34例。现将该术式的并发症及防治措施报道如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 选取2010年10月-2012年2月在本院行经皮肾镜钬激光碎石取石术的患者328例，术后发生并发症的34例，其中男27例，女7例，年龄36～60岁，平均53岁。34例患者中出血的13例，5例患者经历了二期碎石取石，5例患者的并发症发生在术后的24 h内，3例发生于术后4 d。感染5例，3例患者术前即存在尿路感染。肾盂和输尿管穿孔的患者有3例，液气胸者2例，结石残留3例。腹腔积液的患者2例。低钠血症3例。 　　1.2 手术方法 采用持续硬膜外或全身麻醉对患者进行麻醉，取截石位，经尿道插入输尿管导管，经输尿管导管向肾盂内灌注生理盐水进行人工积水，再将患者摆至俯卧位，患侧垫高约15°。B超定位，穿刺点选自第11肋间腋后线与肩胛旁线交界，中盏入路行穿刺。将17.5 G穿刺针刺入预定肾盏，置入斑马导丝，使用筋膜扩张器沿导丝逐级扩张通道，通道扩展至16 F，留置合适的工作鞘，经工作鞘插入输尿管镜，用钬激光进行碎石或取石钳夹出，术中复查B超，根据残石情况，建立第二通道或第三通道予以碎石。所有患者术后均留置F6双J管及14～16 F肾造瘘管。为了解手术效果，B超、尿路平片（KUB）可在术后3 d复查。结石若取净，肾造瘘管可在3～5 d拔除，术后第4周拔除双J管。 　　2 结果 　　主要并发症包括出血12例，感染5例，肾盂输尿管穿孔5例，胸膜穿孔导致液气胸者2例，结石残留4例，腹腔积液2例，低钠血症3例。所有患者经过积极治疗后均治愈，无死亡病例。 　　3 讨论 　　3.1 出血的观察及防治 术后出血是MPCNL手术最常见、最严重的并发症之一[4]。本研究组患者术后均出现了不同程度的肉眼血尿。对肾实质厚、无积水的鹿角形结石及多通道MPCNL时更易产生大量血尿。若出血为引流管刺激、输尿管黏膜损伤所致，其血尿多于2～5 d后消失。本研究组患者中出血的有13例，二期碎石取石引起出血的有5例，结石体积较大、硬度较强，造成手术时间较长，对患者输尿管黏膜造成损伤。术后2～8 h内出血的患者中有5例，血尿呈鲜红色、持续性，长时间为缓解，并形成血凝块，出现了休克早期临床表现；术后4 d出现血尿的患者有3例，多因患者剧烈活动而出现血尿。若经肾造瘘管引流液，引流量200ml/h，且为鲜红色，多是由于肾实质的较大血管损伤，此时应嘱患者卧床制动，夹闭肾造瘘管增高肾盂内压促使血凝块形成，达到压迫止血目的，并应用止血药物止血[5]。若患者出现早期休克的临床表现，可快速补充血容量，必要时应用血管活性药物或输血等措施，24 h后重新开放肾造瘘管，患者出血停止，术后7 d拔除肾造瘘管时出血者5例，表现为造瘘管处伤口出血较多，伤口敷料渗湿，导尿管有血块，给予更换三腔导尿管并给于持续膀胱冲洗，卧床休息，并给予止血药物止血[6]。本组出血的13例患者发现均较及时，并按照以上要求采取护理措施，患者生命体征平稳，24 h后患者出血停止，尿色由鲜红转为淡红，1～2 d后转清。 　　3.2 感染的观察与防治 本研究患者术后均出现了不同程度的发热，持续2～3 d后均恢复正常。全身炎症反应综合征患者有5例，多是由于引流不够充分，手术时间过长，肾盂压力过高所致的菌血症。在24～48 h内出现高热，体温39℃的患者有5例。笔者的治疗体会是，对于术前有尿路感染者，要常规使用抗生素，待尿常规正常后再考虑手术，术中严格执行无菌原则，降低术后肾盂内压，可有效降低感染，可通过术后常规留置肾造瘘管、导尿管、双J管等，同时保持管道通畅，挤压引流管，及时更换引流管，可有效预防逆行的感染。患者使用抗生素、经充分的抗