医药-门急诊病历书写示范.pptVIP

门诊急诊病历示范 姓名：＊＊　性别：男　年龄：10个月　门诊号：4002830 初诊记录： 2003.10.5儿科 主诉：咳嗽３天，加重伴发热气喘促２天 现病史：患儿于３天前，因受凉后流鼻涕，干咳．曾在当地中心卫生院就诊，服用头孢克洛２天，咳嗽未减轻，次日出现发热38.8℃,咳嗽阵发性加重，哭闹时气喘促，哺乳差，无呕吐腹泻，近２夜睡眠不稳． 过去史：自６个月后感冒发烧二次 个人史：Ｇ１Ｐ１足月顺产，无窒息史，母乳喂养，已添加米粥，少吃蛋黄． 家族史：父母体健，否认近亲婚配，否认遗传病史，传染病史． 体检：Ｔ38.6 ℃,体重10.5kg,精神略差，营养中等，呼吸微促，无鼻煽及口周发绀，哭闹时闻及喘鸣，前囟2.0×2.0cm,平坦，环形脱发明显．咽充血，郝氏沟及肋缘外翻．两肺中下部可闻及痰鸣，喘鸣及少量中湿罗音．心音有力，心率达到130次／分，心律齐，无杂音．腹软、肝肋下1.5cm,质软．颈软，布氏征，克氏征阴性． 处理：血常规：WBC12.0×109/L N70% L30% 　１.生理盐水　　100ml+氨氯青霉素钠　0.6/静点，即刻 　　２.10%葡萄糖　100ml+先锋Ｖ针　　1.0/静点，即刻 　　３.10%葡萄糖　100ml+地塞米松针　2mg+25%硫酸镁3ml／静点，即刻 　　４．伤风止咳糖浆　100ml/3ml一日三次 　　５．舒喘灵片　　2.4mg×5片