常见的甲状腺结节射频消融.ppt

当结节长径>3.0cm时，无论位于甲状腺上极或下极，取横切面从内侧（颈中线）向外侧进针（经峡部路径 trans-isthmic approach）此路径的优势： 1，最大程度减少穿刺过程中对喉返神经等重要结构的误伤。 2，穿过尽可能多的甲状腺组织，更好地固定，减少吞咽呼吸等的影响。 进针路径选择---当结节长径>3.0cm时 射频消融方法 一、实性结节：可直接对目标病灶进行射频消融治疗; 二、囊实混合性结节： ①小结节或结节内散在分布小片状积液者直接消融；②液体较多且连成片时，先抽吸液体缩小结节后再对实性部分进行消融治疗。 消融治疗风险评估与分级 （1）无风险：结节位于腺体中间，与喉返神经、食管、颈总 动脉及颈前肌群的间距均>3mm。 （2）低风险：结节紧邻甲状腺前被膜和颈前肌群或气管。 （3）中风险：结节紧邻颈总动脉，或与之间距<3mm。 （4）高风险：结节紧邻喉返神经或食管，或与之间距<3mm。 （5）极高风险: 如上述几种情况并存。 （6）囊实性结节，先抽吸液体后，再根据实性部分毗邻情况分 级风险。 (1)终点：根据气化区形态评估消融范围，当气化区完全覆盖并超过瘤体0.5CM时，彩色多普勒示结节区域血流全部消失，即基本达到完全消融的目的。 (2)术后：用超声学造影评价消融范围，及检查是否有残余灶 术中及术后消融范围评价 重要性：尽早发现结节是否残留复发，以便及时补充治疗 (1)B超：术后1周后，显示为不规则回声增强，边界模糊。高回声逐渐缩小，至完全吸收。 (2)增强CT：凝固坏死区无血供，增强CT无强化。随访中，无强化区不增大或进行性缩小。如边缘呈带状或结节状强化则提示有残留。 (3)彩色超声及超声造影 (4)MR：T2加权像上呈低信号。 随访 甲功指标 病例数 术前 术后1个月 P 值 FT3(pmol/L) 80 5.43±0.64 5.12±0.96 0.216 FT4(pmol/L) 80 16.39±1.62 16.45±1.70 0.920 TSH(mIU/L) 80 1.89±0.87 2.23±0.72 0.101 表5 RFA术前与术后1个月时患者的甲功变化情况（ ） RFA术后随访包括甲状腺功能检查 注：P＞0.05提示为差异无明显统计学意义。 1、表现术后即刻声音嘶哑，声音减低、发声困难、饮水呛咳。 2、电子喉镜检查显示受损侧“声带运动明显减弱、呆滞、或运动 消失”。 3、先静推“地塞米松”10mg，再继续大剂量口用强的米松，联合 肌注或静脉点滴“神经生长刺激因子”2~3疗程。 喉返神经损伤 喉返神经（RLN）损伤是甲状腺RFA最常见的并发症，声音嘶哑是主要表现 临床上将边缘与RLN距离<3MM的结节称为高风险结节 避免RLN损伤的方法主要有“术中交谈”“移动消融”，“不完全消融法”，“液体隔离带法”，“半消融杠杆撬离法” 如何减少RFA并发症 术中交谈：术中间断与患者交谈。 作用： 1，了解即时感受，过度不适可暂停消融，调整输出能量。 2，第一时间发现声音改变，遏止喉返神经损伤。 术中交谈 将结节分割成多个假想的小结节，射频针放置在病灶最深或最远的部位进行消融，当针端周边出现高回声区时，即后移，继续消融，如此重复直至全部病灶被高回声覆盖。 移动消融—moving shot 液体隔离带法 液体隔离带 一、甲状腺背侧近气管旁：保护气管食管喉返神经。 二、甲状腺与颈动脉鞘之间：保护大血管和迷走神经。 三、甲状腺与颈前肌群之间：保护颈前肌群。 液体隔离带 一、临床上最常用的避免RLN损伤的方法。有效率90% 二、失败原因主要是：隔离带因穿刺过程的挤压致使液体流失，隔离带宽度不足。 三、如果结节比邻RLN，则先行穿刺，再制造隔离带。 半消融杠杆撬离法 消融过程出现适量气化区时利用杠杆原理以气管 为支点将针尖上抬0.2-0.3CM，继续消融至结束 半消融杠杆撬离法 对比液体隔离带法，此法降低RLN损伤发生率10倍以上 结论 1、超声引导下射频消融治疗甲状腺结节可行、有效，可大幅减 小瘤体，并且创伤小、无疤痕，能够达到微创治疗目的。 2、射频消融治疗甲状腺结节虽有较高风险，但术前做好风险评 估，并针对性采取预防措施，可将风险及并发症降至最低。 3、射频消融过程中发生的喉返神经损伤、颈部血肿、疼痛等 并发症并不可怕，及时发现和针对性治疗，几乎不留后遗 症；喉返神经损伤多可在术后1～6个月恢复。 4、 “液体隔离带法” 和“不完全法” 是防止颈部重要组 织结构避免热损伤的常用、有效方法。 5、“